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广东省4区县性病疫情报告数据质量核查报告

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为了解广东省性病疫情报告数据质量,发现性病诊断和疫情报告工作中存在的不足、问题与困难,总结和分享工作经验,在广东省皮肤性病防治中心的支持下,中国疾病预防控制中心性病控制中心组织6名专家,于201361721日分2组对广东省广州市番禺区和花都区、惠州市惠东县和珠海市香洲区4个区县的17家医疗机构性病疫情报告数据质量进行了核查。核查方法按照《二○一三年全国艾滋病性病防治主要措施落实质量考评方案》(中疾控办发〔2013126号)要求,将被核查医疗机构网络直报的病例与原始报告卡、临床和实验室的原始记录资料进行比对,同时访谈有关工作人员进行核实,了解病例诊断、疫情报告与实验室检测质量管理的过程,并对性病诊疗相关医生进行了现场性病诊断与疫情报告知识的试卷考核。现将核查结果报告如下。

一、核查结果

(一)当地卫生行政部门、性病疫情管理机构与医疗机构领导重视传染病疫情报告工作

核查的4个区县卫生行政部门、性病疫情管理机构与17家医疗机构的领导均重视传染病疫情报告工作。各医疗机构均成立了传染病疫情报告小组,由院长或分管院长担任组长。17家医疗机构均设立了专门的科室(有的为预防保健科,有的为院内感染科)来管理本单位的传染病疫情报告,每月负责对本院各相关科室传染病疫情报告工作进行审核与疫情漏报自查,并将核查结果通报全院,对发现疫情漏报的科室和医务人员按照规定进行通报与处理。

(二)传染病疫情报告管理规章制度健全

被调查的医疗机构均建立了包括首诊医生报告负责、性病转诊与会诊、疫情报告自查与补报、上岗培训与复训和疫情报告奖惩等内容的性病疫情管理规章制度。各医疗机构均有专门的管理人员负责传染病报告卡的收集、审核、追踪、复查等工作,报病系统运转良好。被调查的医疗机构都建立了严格的传染病疫情漏报奖惩制度,每漏报1例对直接责任人扣除100-3000元不等的奖金,部分医疗机构还对责任人所在科室给予相应的惩罚。

(三)积极参加培训,注重院内培训

各医疗机构的防保科疫情报告人员、临床医生和实验室工作人员均有参加由省市皮肤性病防治机构、当地疾病预防控制中心和区慢病站等组织开展的性病疫情报告、诊疗和实验室检测的培训或会议,参加培训的频度为每年1-2次不等。调查的17家医疗机构防保科人员参加培训的比例为55.56%25/45),门诊临床医生为91.08%296/325),实验室人员为64.73%178/275)。此外,各医疗机构内部也不定期开展传染病疫情报告管理培训和新上岗医生培训。

(四)医生对性病诊断与报告标准掌握情况

17家医疗机构51名性病诊疗相关的临床医生(包括皮肤性病科、妇产科、泌尿科)进行梅毒和淋病诊断与报告标准知识的现场试卷考核,试卷为20道选择题,每题5分,满分100分,60分及以上为合格。51名医生的平均考核分为56.5分,总合格率为52.9%27/51);最高分81分,最低分19分。其中20名皮肤性病科医生的平均分为64.9分,合格率为75.0%15/20);最高分81分,最低分43分。31名非皮肤性病科医生的平均分为51.1分,合格率为38.7%12/31);最高分80分,最低分19分。可见,皮肤性病科医生掌握梅毒和淋病诊断与报告标准知识相对较好,而非皮肤性病科医生明显不足。

(五)性病转诊与会诊制度落实情况

17家医疗机构都建立了性病转诊与会诊制度,但通过个人访谈、查询病案记录等方法,发现17家医疗机构中只有7家医疗机构能够查见性病转诊与会诊的相关记录,多数医疗机构存在转诊与会诊操作流程不明确,记录不清楚等问题。

(六)防保科人员及时对性病病例报告卡开展质量审核、自查与补报工作

各医疗机构防保科工作人员对每个工作日收集的性病病例传染病报告卡进行质量审核,遇到问题及时联系报病医生追踪解决,并定期(每周、每半月或每月)对性病疫情报告进行自查,发现的漏报病例进行补报。但有些医疗机构存在收卡登记记录、报卡质量审核记录和疫情自查记录不规范,或开展了工作但无记录的现象。

(七)性病实验室检测方法开展情况

核查的17家医疗机构的性病实验室中,既开展非梅毒螺旋体抗原血清学试验(TRUSTRPR)并检测滴度,又开展梅毒螺旋体抗原血清学试验(包括TPPATP-ELISA或化学发光法)15家(占88.2%),其中8TRUSTRPR试验使用梅毒水平旋转仪,7家梅毒水平旋转仪的转速在现场测定符合实验室操作要求(每分钟100±5转);有2家仅开展梅毒螺旋体抗原血清学试验(1家为TPPA1家为TP-ELISA),而不开展TRUSTRPR。开展淋球菌培养14家(占82.4%)。开展生殖道沙眼衣原体抗原检测14家(占82.4%)。

(八)性病疫情报告数据质量

从中国疾病预防控制信息系统网下载2013115314个区县17家医疗机构网络直报的梅毒与淋病病例,然后进行现场核查,要求对报告的淋病、一期、二期、三期与胎传梅毒全部病例进行核查,对隐性梅毒进行抽查。现场共核查梅毒与淋病病例原始报告卡473张,其中广州市花都区131张,番禺区67张,珠江市香洲区146张,惠州市惠东县129张。各区县梅毒与淋病病例报告数据质量指标情况如下:

1、报告及时率:指在核查的报告病例中,《传染病报告卡》上填写的诊断时间与网络直报时间之差在24小时之内的病例所占的比例。经核查,4个区县梅毒与淋病病例报告及时率均为100%473/473)。

2、报告卡填写完整率:指在核查的报告病例中,《传染病报告卡》上所有应填写栏目均填写完整的病例所占的比例。经核查,4个区县梅毒与淋病病例报告卡填写完整率均为100%473/473)。

3、报告卡填写正确率:指在核查的报告病例中,《传染病报告卡》上所有填写栏目之间语义上无填写逻辑矛盾、病例分类无多选或错选的病例所占的比例。经核查,4区县梅毒与淋病病例报告卡填写正确率总体为94.08%445/473)。

4、隐性梅毒填卡正确率:指经现场核查,隐性梅毒病例《传染病报告卡》梅毒分期分类栏目填写正确的病例所占的比例。经核查,4区县隐性梅毒《传染病报告卡》填卡正确率总体为77.67%167/215)。

5、病例重复报卡率:指同一个病例报告2张及以上报告卡的病例占核查病例的比例。经核查,4区县梅毒病例的重复报卡率平均为4.26%14/329)。

6、过度报告率:指报告的不符合国家诊断标准条件的病例占报告病例的比例。经现场核查,4区县梅毒过度报告率平均为15.50%51/329)。

二、工作亮点

1、建立医疗机构性病实验室等级评审体系与机制,确保医疗机构开展常规的性病检测项目,提高性病实验室诊断水平:广东省在全省建立了医疗机构性病实验室等级评审体系,对医疗机构性病实验室硬件与软件建设进行规范和提出要求,对开展的性病检测项目进行了详细的规定。本次核查发现,17家医疗机构开展两类梅毒血清学检测项目的比例达到88.2%,开展淋球菌培养与生殖道沙眼衣原体抗原检测的比例均82.4%,远远高于其它省份。该评审体系的建立对提高当地性病诊断的准确性,减少漏诊(尤其是女性淋病与生殖道沙眼衣原体感染)具有重要的现实意义。

2、为防保科赋权,发挥防保科在疫情报告质量检查的第一关口作用,不断提高疫情报告质量:防保科在医疗机构被认为是辅助科室,得不到重视。珠海市第二人民医院却不同,由院领导为防保科赋权,即给予防保科审核各临床科室疫情报告质量的职权。该院防保科工作人员每个工作日及时对本单位各科室报告的性病病例《传染病报告卡》质量进行审核,对发现的问题及时记录,及时追踪原填卡医生修订,每月对各科室疫情报告进行自查,同时将报告卡质量审核与疫情报告自查结果形成文字报告提交给院长,由院长签发逐级下发至各个科室进行通报,从而不断提高疫情报告质量。

3、在报告卡上填写病例诊断的实验室支持依据,以便审卡和判断报告的准确性:广州市花都区人民医院规定,各医生在报告性病病例时必须在《传染病报告卡》备注栏目上填写报病科室和实验室检查结果,如TRUST检测滴度和TPPA检测结果,淋球菌培养结果等,便于对性病报告病例信息的追踪、审核及反馈,也可更好地对性病疫情报告进行管理。

三、存在的问题与不足

(一)疫情报告监管机制不健全,导致疫情过度报告、重复报告和错误报告

调查发现,各地均建立了严格的疫情漏报监管机制,但没有建立疫情报告准确性的监管机制。当地卫生监督执法机构和疾病预防控制中心每年定期对医疗机构开展疫情漏报调查与执法检查,对发现疫情漏报的医疗机构进行执法处罚,但对疫情报告的准确性(如报告是否符合诊断标准、是否重复报告和错误报告等)不进行检查,也无相应要求,这样导致各医疗机构只关注漏报,出台了严格的漏报罚款机制,如每漏报1例对责任医生罚款100-3000元不等,其结果是使得医生只关心漏报,唯恐漏报,只要实验室检测结果阳性就报病,导致既往治愈的病例、复诊病例、多处就医病例、随访复查病例均报告。此外,卫生监督执法机构和疾病预防控制中心的工作人员对国家性病诊断标准与报告要求专业知识不了解,在开展检查时,只要发现实验室检查阳性的病例,如果未报,就视为漏报而对医疗机构进行罚款,从而也导致性病过度报告、重复报告和错误报告,直接影响疫情报告的准确性。在这种严格的仅对疫情漏报进行处罚的监管机制中,临床医生形成了“宁可多报一千,不可漏报一例” 的观念,因为漏报意味着罚款,而过度报告、重复报告和错误报告不会受到任何处罚。

(二)部分临床医生对国家性病诊断标准与报告要求掌握不足

部分临床医生存在对性病诊断及报病标准掌握不够的情况。如梅毒实验室检测结果为RPR阳性、TPPA阴性报告为梅毒,或仅TP-ELISA阳性就直接诊断梅毒并报告。另外,调查发现,有的医疗机构对于梅毒跨年度复诊、跨省份就诊(如在其它省份已诊断为梅毒)和医疗机构之间转诊(在转诊前的医疗机构已诊断为梅毒)的病例,也进行了报告。按疫情报告要求,这些病例均不应报告。

(三)隐性梅毒病例填卡时错误地填写为一期梅毒的问题较为突出

4个区县17家医疗机构201315月份报告的102例一期梅毒病例按报告科室分布进行核实与分析,结果显示,共有19个科室报告了一期梅毒,其中仅23例为皮肤性病科门诊、男科门诊、泌尿科门诊报告的病例,经核实为一期梅毒,占22.55%;有79例由其它科室门诊及住院部各科室报告的病例,经核实不是一期梅毒,而是隐性梅毒,占77.45%。因一期梅毒有明显症状,一般一期梅毒患者均会到皮肤性病科门诊就诊,少数到男科门诊、泌尿科门诊就诊,而不会到住院部就医。也就是说,报告的一期梅毒病例中77.45%为医疗机构其它科室或住院部在开展梅毒血清筛查时发现的阳性者而报告的,这些病例无症状,应为隐性梅毒病例,而医生在填写《传染病报告卡》上梅毒选项框时,将其勾选为一期梅毒。究其原因是《传染病报告卡》设计的人性化不足,医疗机构非皮肤性病科住院部医生未接受过报告卡填写培训,而且对梅毒分期不清楚所致。由此可见,本次核查的17家医疗机构所报告的一期梅毒病例中,有2/3以上病例为隐性梅毒病例填卡时错误填写为一期梅毒。

(四)医疗机构电子病历系统设计不合理造成报告病例分类错误

病例核查时发现,部分医疗机构使用的电子病历系统梅毒诊断栏中,在梅毒和各期梅毒名称前均有选框,部分医生在填写病例报告时只在梅毒框前勾选,而不勾选具体的分期和诊断类型,导致病例报告分类错误。

(五)部分医生对性病实验室检测方法及其结果的意义理解不足,缺乏与实验室的沟通

调查中发现,部分临床医生对本单位实验室开展的具体的性病实验室检测方法不清楚,如对于梅毒检测,在填写化验单时简单地填写为“梅毒检查”或“传染病四项”;医疗机构所印制的化验单的检验项目也很笼统,如化验单上梅毒检查简单地印制为“梅毒血清试验”,而不是“RPR”或“TPPA”,也导致医生对梅毒检测方法不清楚。有的医生将“衣原体化验”与“支原体化验”混淆,当询问本单位所开展的衣原体检测方法时,医生回答为培养,经到实验室核实,开展的项目为支原体培养。再者,当详细询问医生有关TRUSTTPPA阳性检测结果的临床意义时,部分医生回答错误,说明他们对梅毒血清学检测结果的临床意义缺乏理解,从而影响梅毒诊断的准确性。有的医生甚至回答“化验”是检验科人员的事情,医生只要知道结果是阳性还是阴性,“结果为阳性为有病,阴性则无病”。这不仅反映出临床医生与实验室人员之间缺乏沟通,更反映出临床医生对实验室检测结果的临床意义轻视与不理解,从而不能科学地结合实验室检测结果对性病做出正确诊断,尤其是梅毒,最终导致病例诊断与报告错误。

(六)性病转诊与会诊工作未严格贯彻落实

病例核查发现,医疗机构各个科室均在报告梅毒,如某医院报告的梅毒病例来源于16个科室,因为医疗机构规定对术前病人、入住院病人、孕产妇等均要进行梅毒血清学检测,按规定这些科室发现的梅毒血清检测阳性者需要进行转诊或会诊。调查发现,虽然各医疗机构都建立了性病(传染病)转诊与会诊制度,但多数医疗机构的转诊与会诊难以得到有效落实,其原因是存在部门间的利益,或转诊会诊工作麻烦。此外,医疗机构未制定详细的性病转诊与会诊工作流程。从而导致性病转诊与会诊工作未能得到贯彻落实,不利于性病(尤其是梅毒)的正确诊断与报告。另外,有的虽然开展了转诊与会诊,但缺乏记录或记录不规范。

(七)部分医疗机构性病实验室检测方法与仪器设备存在不足

调查的17家医疗机构中,有9家医疗机构实验室缺乏开展非梅毒螺旋体抗原血清试验的梅毒水平旋转仪,而是使用微量振荡仪进行操作,不符合检测要求。有1家虽然使用了梅毒水平旋转仪,但没有对实验设备进行定期校准与维护;现场检查时,其转速超过每分钟120转,不符合要求。另有3家医疗机构只开展淋球菌涂片,尚未开展淋球菌培养;有3家医疗机构未开展衣原体抗原检测,这将导致淋病和生殖道沙眼衣原体感染病例的漏诊漏报。

四、建议

(一)健全与完善性病疫情报告监管机制,转变工作重心与方法,由过去只监管疫情漏报转变为漏报与报告准确性同时监管

各地性病疫情管理机构(皮肤性病防治所、慢病站等)在当地卫生行政部门的协调下,加强与当地疾病预防控制中心和卫生监督执法机构的沟通,共同健全与完善性病疫情报告监管机制,尽快转变工作重心与方法,由过去只监管疫情漏报转变为漏报与报告准确性同时监管,尤其要着力抓好疫情报告的准确性。同时,要积极引导与帮助辖区内各医疗机构健全和完善性病疫情报告管理机制,在建立疫情漏报奖惩机制的同时,也应建立针对重复报告和错误报告的奖惩机制,要转变工作方法,转变医生的观念,不仅对疫情漏报采取措施,对过度报告、重复报告与错误报告也要采取管理措施,力求在防止疫情漏报的前提下,减少病例的过度报告、重复报告和错误报告,从根本上提升疫情报告的质量。同时逐步建立起临床科室、防保科和实验室之间的沟通机制,进一步促进性病疫情报告工作的规范化与合理化。

(二)加大培训覆盖面,切实提高培训效果

所核查的4个区县每年均举办或参加上级举办的性病培训班,但从调查的培训覆盖面及现场试卷考核结果来看,培训的覆盖面有待进一步扩大,培训效果有待进一步提高。建议各地组织培训时能够覆盖更多的非皮肤性病科科室,如妇产科、泌尿科等;培训方式可丰富多样,如采用参与式培训方法,在培训过程中辅以实际案例,强调对病例诊断和报告的互动式分析交流,同时模拟医生填卡过程,使其加深印象,切实提高培训效果,不断提高相关科室医生的性病诊断能力,使其切实理解与掌握性病(尤其是梅毒)诊断标准与报告要求。

(三)制定详细可操作的性病诊断与报告、转诊与会诊工作流程

各地性病疫情管理机构(皮肤性病防治所、慢病站等)帮助辖区内各医疗机构制定详细具体、可操作性强的性病诊断与报告、转诊与会诊的工作流程,并将其印制为折页或小册子发放至各性病诊疗相关科室,以供学习和参考。建议医疗机构以“红头文件”的形式明确梅毒“归口”诊断,通过转诊与会诊归口到由皮肤性病专业医生诊断,加强转诊与会诊工作详细的书面记录,促进转诊与会诊制度落到实处。非皮肤性病专业科室对术前病人、入住院病人、孕产妇和体检人群中发现的梅毒血清筛查阳性者,或在诊疗过程中发现的疑似梅毒患者,均应进行院内会诊或转诊,由皮肤性病专业医生进行诊断;如本单位不具备皮肤性病专业医生,应将其转介到其它医疗机构或皮肤性病诊疗专业机构就诊,以提高梅毒诊断与报告的准确性。

(四)进一步加强梅毒报告卡的审核与检查,防止将隐性梅毒病例错误地报告为一期梅毒,对于发现的错报要及时订正

各医疗机构防保科工作人员要进一步加强对本单位各临床科室报告的梅毒病例《传染病报告卡》审核,提高审核技巧。对于非皮肤性病科(尤其是住院部)报告的一期梅毒(或二期梅毒、三期梅毒)病例应询问病例诊断与报卡的医生,该病例有无硬下疳(或梅毒疹等)的临床表现,如果无任何临床表现,则应视其为将隐性梅毒错误地填写为一期梅毒(或二期梅毒、三期梅毒),需要对该报告卡进行订正。

各地性病疫情管理机构(皮肤性病防治所、慢病站等)应加强对辖区内医疗机构报告的梅毒病例的网络审核与现场检查,如果发现某医疗机构报告的一期梅毒病例数多于二期梅毒,则可能存在将隐性梅毒错误地填写为一期梅毒的问题,需要及时到该医疗机构进行现场检查,对发现的错填病例及时订正。

(五)进一步完善性病实验室检测工作,加强仪器设备的维护与校验

广东省已在全省范围内建立了运行良好的性病实验室等级评审与质量控制体系,建议在此基础上进一步完善性病实验室检测技术文件,在规范性病检测方法的基础上,需要进一步明确每种性病实验室检测方法需要使用什么样的仪器设备,仪器设备如何操作与维护等。在检查中发现的9家医疗机构实验室使用微量振荡仪开展RPR/TRUST试验,需要及时改进,尽快购置梅毒水平旋转仪。在使用梅毒水平旋转仪等仪器设备时要定期维护与校验,使之保持良好的运行状态,确保最佳的实验室检测结果。对于性病实验室检测必须项目开展不全面的医疗机构需要补充完善,如仅开展TP-ELISA者,需要增加RPRTRUST项目;对于未开展淋球菌培养与生殖道沙眼衣原体抗原检测的单位,建议尽快开展这些检验项目,更好地为性病诊疗和疫情报告服务。

(中国CDC性病控制中心  流行病学室)

 

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