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性病规范化诊断治疗

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王千秋

    性病是一种社会性很强的传染性疾病,要求门诊医生在接诊这类病人时,应该对其进行规范的诊断和治疗。
    什么是规范诊疗性病?
    规范诊疗性病的含义是:严格按照国家规定的性病诊断和治疗方案,对性病病人或可疑感染者进行及时有效的处理,达到治愈疾病、防止传染的目的。
  1、 规范诊疗性病的重要性
    规范诊疗性病的重要性体现在诊断、治疗、降低和预防并发症几方面。

  • 确保诊断正确:正确的诊断才能指导有效的治疗;漏诊或误诊,都会给就诊者带来不良的后果。
  • 确保及时治疗:通过规范诊疗,就诊者能够得到早期、及时的治疗,尽早康复。
  • 确保有效治疗:采用国家推荐的治疗方案,有效地治疗感染者,既是临床服务的需要,也是性病防治策略的需要。
  • 降低发生并发症和后遗症的危险性:诊断和治疗的不规范将增加发生并发症和后遗症的机会;及时、有效的治疗可降低并发症和后遗症的发生。
  • 防止感染的进一步传播:有效的治疗可消除感染的传染性,防止感染进一步传播。

  2、 性病诊断中存在的问题
(1) 使用未经国家推荐的诊断试验。对于不同的病原体感染,国家有相应的推荐的诊断试验,而在某些单位使用的诊断试验不是国家推荐的,或是未经科学验证是可靠的。比如:使用所谓的"多媒体高倍显微镜"(即"MDI")来检查各种性病;使用PCR来检测淋球菌、支原体、乳头瘤病毒等病原体;使用某些快速诊断试验来检测淋病;使用未经批准的血清学方法诊断梅毒;等等。
(2) 未掌握各种诊断试验的适应征。某些试验虽然可用于性病的诊断,但是有其应用范围;如果应用不当,反而得到错误的结果。比如:涂片法对于男性淋球菌性尿道炎诊断较为合适,将其用于女性宫颈淋球菌感染诊断则敏感性和特异性均较差;应用涂片法(无论是革兰染色还是姬姆萨染色)诊断生殖道沙眼衣原体感染不够敏感和特异;应用血清学方法诊断无并发症的生殖道沙眼衣原体和支原体感染无多大临床应用价值等。
(3) 试剂来源多,质量难以保障。比如:淋球菌培养基、沙眼衣原体快速检测试剂盒、梅毒血清学检测试剂盒等均有多种品牌、多个厂家生产供应,质量参差不齐,如果不加选择地使用,难以保证检测质量。
(4) 实验室工作的质量控制。对实验室人员的技术水平、实验室条件、试剂、设备、取材、检验程序等方面是否做好质量控制,关系到检测结果是否正确和有效。
(5) 对实验室结果的解释:即便有正确的实验室检测结果,如果对其理解和解释不当也不能正确诊断病情。比如:梅毒RPR滴度的变化随病期的不同、治疗的早晚、治疗是否有效等,其临床意义各不相同;支原体培养的阳性结果不一定反映受检者存在现症感染;目前的绝大多数实验室检测,其敏感性和特异性均不可能达100%,且在不同感染率的人群中使用其阳性预期值差异很大,因此实验室检测结果必须结合临床具体情况慎重作出解释。
  3、 在治疗方面存在的问题
(1) 超大剂量,不必要的多种药物联用。如治疗急性淋病使用头孢曲松多达数克,治疗非淋菌性尿道炎多达4~5种药物一齐使用等。
(2) 治疗药物不对症:已证明青霉素对绝大多数淋病无效,常规量的水剂青霉素对早期梅毒不适宜,肌注干扰素或白介素对消除尖锐湿疣的皮损无效,但是,临床上这类用药方法仍屡见不鲜。
(3) 不考虑药物的禁忌症。如使用氟喹诺酮类、四环素类药物治疗儿童病人和妊娠期病人。
(4) 其它。如:在治疗淋病时未注意治疗可能存在的沙眼衣原体感染;梅毒治疗后不进行随访;等等。
  4、 规范诊疗的根据
    性病规范诊疗的依据目前有以下技术文件:
(1) 中华人民共和国国家标准(淋病、梅毒、艾滋病);
(2) 卫生部行业标准(非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、软下疳);
(3) 《性病诊断标准与处理原则》(卫生部疾病控制司)
(4) 《性病防治手册》(卫生部疾病控制司)
(5) 《性传播感染病征处理教程》(卫生部疾病控制司、医政司)等。
  5、 如何规范诊疗
    门诊医生在接诊病人时,根据下列流程进行规范诊断和治疗:
(1) 询问病史。病史内容包括一般情况、主诉和现病史、过去史及性行为史等。详见下列病史询问要点指南。

病史询问要点

一般情况 姓名(可略)、年龄、性别、职业、婚否、子女数、女性的月经史和妊娠史
主诉及现病史 尿道感染症状如尿痛、尿频、排尿困难
阴道宫颈感染症状如阴道分泌物的量、色泽、气味、是否伴有尿痛或尿频
皮肤粘膜损害如溃疡、糜烂、赘生物,是否疼痛或复发
腹股沟淋巴结是否肿大,单侧或双侧,等等
各种症状的病程、演变情况
过去史 过去所患性病?种类?时间?治疗及疗效?过去其它疾病及治疗情况?药物过敏史?吸毒史?
性行为史 最近一次性行为?性行为方式?性取向?出现的症状与性行为的关系?既往3个月内的新性伴?性伴是否为固定性伴或商业性性关系?既往3个月的性伴数?安全套的使用情况?性伴患病情况?


(2) 体检。体检需在遮蔽处、良好光线下进行。除检查生殖器部位外,也应检查全身的皮肤粘膜,尤其是怀疑有梅毒时,更应该作全身检查。如有实验室支持,女性可在体检时取材,男性可在体检后取材。男医生检查女病人时应该有女性医务人员在场。
(3) 实验室检查。实验室检查可为诊断提供进一步的证据,有时可能为唯一的诊断依据,特别是当感染者无任何临床表现时。应该根据病史询问和体检结果,结合本单位实验室检查条件,选择合适的实验室诊断试验。此外,如条件许可,应该对有高危行为者进行HIV抗体检测,并在检测前后给予咨询。
(4) 诊断。根据病人的病史、症状和体征,评估其感染性病的危险性;在此基础上,结合实验室检查结果,作出诊断。诊断可以是下列任一种:

  • 临床诊断:根据临床表现(或加上简单的实验室检查)作出诊断,如尖锐湿疣和生殖器疱疹可根据损害的临床特征作出诊断;男性淋菌性尿道炎根据尿道分泌物的特点加上涂片见细胞内革兰阴性双球菌作出诊断;非淋菌性尿道炎根据临床特点、涂片见多形核白细胞而无细胞内革兰阴性双球菌作出诊断。
  • 病原学诊断:根据病原学或血清学检查结果作出诊断,如根据淋球菌培养、沙眼衣原体抗原试验、梅毒血清学试验等作出淋病、非淋菌性尿道炎和梅毒的诊断。
  • 病征诊断:根据病征处理的原则进行诊断和处理。

(5) 治疗。在确定诊断的基础上,根据我国对各种性病(性传播感染)的推荐治疗方案开始治疗。有关治疗的注意事项有:

  • 治疗要及时,一般要求在病人第一次就诊时就得到治疗。
  • 严格按照推荐的方案来治疗病人,每种性病推荐有几种药物,可根据当地药源情况选择其中的一种。
  • 向病人解释所用药物的服法、副作用,如尖锐湿疣的外用药出现的局部刺激作用,梅毒治疗后的吉海反应等,嘱其一定要完成整个疗程的用药。

(6) 健康教育和咨询服务。为使病人了解所患疾病的知识,防止将来再感染及传染他人,改变危险行为,提高对治疗的依从性和自我保护能力,需在门诊开展健康教育和咨询服务。
(7) 安全套促进。安全套可提供一种物理屏障,可大大降低性病和艾滋病传播的危险性,医生应在门诊工作中对病人大力提倡使用安全套。
(8) 性伴处理。通知性伴及时就医,对确保性伴得到治疗并切断传染链是十分重要的。
(9) 填写医疗记录。在临床工作中,要求医生完整、准确地记录门诊病历及相应的逐日登记表。门诊病历内容包括:就诊日期、主诉、现病史及过去史、体检发现、化验结果记录、临床印象(诊断)、治疗用药情况、医生签名及复诊情况记录等。
(10) 疫情报告。按规定填写疫情报表,上报疫情。
(11) 随访。应该对所有的性病病例进行临床随访以确保治愈。复诊时应询问病人是否遵嘱用完所有药物,疗效如何,有无药物不良反应,是否做到在治愈之前停止性行为,性伴的治疗情况如何等。应该有相应的随访记录。

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