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贵州省兴义市和都匀市国家性病监测点督导报告

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     为了解国家性病监测点自2008年1月1日启动以来对《卫生部办公厅关于进一步加强性病监测工作的通知》(卫办疾控发〔2007〕158号)、《全国性病监测方案(试行)》(中疾控疾发〔2007〕420号)等精神的贯彻落实及实施的情况,由中国疾病预防控制中心性病控制中心组织3名专家按照《性病监测工作督导实施方案》于2009年9月23~28日对贵州省的2个国家性病监测点(兴义市和都匀市)进行了督导。督导方法包括召开座谈会、查阅记录资料、医疗机构现场观察、访谈医生、相关医生现场试卷考核等,现场被督导的单位有兴义市皮肤病性病防治站和兴义市监测点内4家医疗机构,其中2家公立综合医院(黔西南州人民医院、兴义市人民医院)、1家公立专科医院(黔西南州皮防所)、1家民营医院(博爱医院);都匀市疾病预防控制中心和都匀市监测点内的4家医疗机构,包括2家综合医院(黔南州人民医院、黔南州中医院)、1家妇幼保健院(都匀市妇幼保健院)、1家民营医院(同济医院)。本次督导得到了贵州省疾病预防控制中心、黔西南与黔南州性病防治机构、兴义市和都匀市卫生局、兴义市皮肤病性病防治站、都匀市疾病预防控制中心及各有关医疗机构的大力支持与配合。现将结果报告如下。
  一、工作进展
  (一)领导重视,亲自部署性病监测工作
  2007年9月兴义市和都匀市被确定为国家级性病监测点后,当地卫生局和负责单位领导均十分重视,兴义市皮防站与都匀市疾病控制中心领导亲自参加了全国性病监测工作启动会与培训班,理解与领会全国性病监测工作精神,结合本地实际情况,亲自部署与落实国家性病监测工作。
  (二)制定和下发了性病监测工作文件
  兴义市与都匀市根据国家与省、州要求,制定和下发了性病监测相关的工作文件。如兴义市卫生局于2008年9月10日下发了《兴义市性病疫情漏报调查实施方案》。都匀市卫生局于2008年6月、2008年7月发文,要求严格按照全国性病监测方案操作,如都匀市卫生局下发了《关于进一步完善性病艾滋病病例登记、报告制度的通知》(匀卫办发〔2008〕23号),要求辖区性病诊疗单位建立性病疫情管理规章制度。兴义市皮肤病性病防治站和都匀市疾病预防控制中心领导积极组织工作人员学习与领会国家和省、州下发的性病监测文件。
  (三)设立性病艾滋病防治科室,明确专人负责性病监测点工作
  兴义市皮肤病性病防治站和都匀市疾病预防控制中心均设立了性病艾滋病防治科室,明确了专人负责性病监测点的工作,如都匀市疾病预防控制中心明确1人专门负责性病监测工作,4人兼职。2个国家级性病监测点辖区内医疗机构均明确专人负责性病疫情报卡的收集、审核、网络录入及性病疫情登记簿的登记工作。
  (四)制定性病监测实施方案与工作计划,充分利用项目资源
  兴义市和都匀市2个性病监测点均按国家要求制定了性病监测工作实施方案,并根据国家的年度工作要求制定了性病监测年度工作计划。如《兴义市性病监测实施方案》、《都匀市性病监测实施方案》、《都匀市性病监测督导考核方案》、《都匀市2009年性病监测点工作计划》等。2个监测点为第四轮全球基金/中英艾滋病项目地区,其性病监测工作的开展与项目相结合,充分利用项目的资源。
  (五)建立性病疫情报告管理的规章制度
  2个监测点在当地卫生局的领导与支持下,根据国家性病监测方案,明确要求辖区内的性病医疗机构建立性病疫情管理规章制度,规章制度要求上墙。督导发现,所调查的公立医疗机构均有性病疫情管理制度,如首诊医师负责制度、性病报告制度、性病疫情报告奖惩制度、性病上岗培训制度、性病漏报自查制度、性病网络审核管理制度。
  (六)摸清医疗机构的性病诊疗与疫情报告的基本情况
  兴义市和都匀市2个性病监测点启动监测工作后,对监测点内的医疗机构性病诊疗与疫情报告情况进行了摸底调查。如兴义市监测点有医疗机构38家,许多医疗机构均在诊治性病,但开展性病疫情报告的医疗机构仅10家;都匀市有30家医疗机构,现有性病诊疗机构10家,其中5家综合性医院、1家妇幼保健院、4家民营医院。无性病诊疗执业资格的医疗机构虽然开展了性病的诊疗,但因害怕被处罚,不敢报告性病疫情。
  (七)加强对医疗机构性病疫情报告的管理
  兴义市和都匀市均加强了对监测点内医疗机构性病疫情报告的管理,如都匀市疾病预防控制中心建立了监测点内医疗机构性病疫情报告例会制度,定期召开例会,交流与沟通性病疫情报告情况,及时了解存在的问题,并帮助解决。都匀市2005年至2007年底,累计报告性病病例338例,监测点启动后2008年1月至2009年6月底累计报告性病病例457例,由于加强了性病疫情报告的管理,报告病例数明显多于以往。
  (八)召开工作会议与举办培训班,提高性病监测工作能力
  2个性病监测点在贵州省疾病预防控制中心的技术支持下,在当地卫生局的领导与支持下,召开了性病监测启动会与举办了相关培训班,不断提高性病疫情管理人员、医疗机构性病医生和防保科工作人员的能力。如2008年7月,兴义市组织召开了性病监测启动会暨培训班,对州、市人民医院、市妇保院、市皮防站、民营医院、乡镇卫生院的领导及工作人员共60余人进行了培训,并明确了医疗机构性病疫情监测职责;此外,兴义市皮肤病性病防治站与中英艾滋病项目结合,对其辖区内医疗机构医务人员进行了培训,包括性病门诊规范化诊疗、性病病例报告、漏报调查及艾滋病性病防治专业知识培训。如都匀市卫生局于2008年6月组织召开都匀市性病监测点工作暨性病病例报告和性病漏报调查培训会,共对全市10家医疗机构分管领导和30多名性病诊疗医生及防保科人员进行了培训;都匀市疾控中心在贵州省疾病预防控制中心专家支持下,于2008年7月举办了性病病例报告、漏报调查与性病规范诊疗培训班,共对30家医疗机构的60多名工作人员进行了培训;另外,都匀市疾控中心在2009年4月、6月、8月分别组织召开"都匀市性病监测督导工作会"、"都匀市性病监测工作培训会"、"都匀市医疗机构性病监测工作会",对全市30家医疗机构70余名性病诊疗医生及监测管理人员进行了强化培训。通过培训,2个国家级监测点医疗机构性病医生和疫情管理人员的性病诊断准确性、疫情报告能力有了明显的提高。
  (九)统一性病报告病种和诊断标准
  兴义市皮肤病性病防治站和都匀市疾病预防控制中心及时将国家下发的《性病诊断标准及检测方法》分发到监测点内医疗机构的有关医务人员手中,要求医疗机构按国家性病诊断标准进行诊断和报告。报告的性病病种由过去的7种变为5种,原《性病报告卡》不再使用,而是使用《传染病报告卡》。对于生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣和生殖器疱疹病例的报告,应填写在《传染病报告卡》的"其他法定管理以及重点监测传染病"栏中。2个国家级监测点性病报告病种和诊断标准基本得到统一。
  本次督导抽查2009年1~8月全部5种性病病例数,兴义市监测点医疗机构《传染病报告卡》填写的准确性为94.47%(359例/380例),其中兴义市黔西南州皮防所为95.45%(21例/22例),黔西南州人民医院为92.77%(154例/166例),兴义市医院为95.83%(184例/192例);都匀市监测点医疗机构《传染病报告卡》填写的准确性为100.00%(120例/120例),各医疗机构核实的性病病例数为黔南州中医院29例、同济医院12例、黔南州人民医院79例。
  (十)开展医疗机构性病疫情报告督导及漏报调查
  兴义市和都匀市2个监测点按照国家性病监测督导方案要求对辖区内医疗机构性病疫情报告工作定期督导。兴义市皮肤病性病防治站于2008年10月27日对监测点内医疗机构进行第一次漏报调查,漏报率为11.9%,以尖锐湿疣为主;于2009年5月21日进行第二次漏报调查,漏报率为93.8%,以生殖道沙眼衣原体为主。都匀市疾病预防控制中心于2008年10月进行第一次漏报调查,漏报率为0.79%,于2009年5月进行第二次漏报调查,漏报率为9.38%。针对医疗机构督导与漏报调查中发现的问题,提出了改进措施,对漏报病例进行了补报。
(  十一)按要求开展性病疫情季度与年度分析和上报,并进行反馈
  根据国家下发的性病疫情季度与年度分析要求,兴义市皮肤病性病防治站和都匀市疾病预防控制中心及时按季度与年度对监测点的5种性病疫情进行了分析,并在规定时限内上报。
  都匀市及时将季度与年度疫情分析报告反馈给各报告疫情的医疗机构,由医疗机构防保科人员签字领取,或都匀市疾病中心工作人员送到没有及时领取的医疗机构。兴义市未向当地医疗机构反馈性病季度与年度疫情分析报告。
  (十二)国家下拨的监测工作经费使用
  兴义市和都匀市2个监测点均充分利用国家下拨的监测工作经费,并积极与第三轮全球基金/中英艾滋病项目活动相结合,组织召开了一系列培训,提高医疗机构医务人员的性病诊疗技能。贵州省疾病预防控制中心为2个国家性病监测点的性病监测工作配套了相关资金。
  兴义市监测点2008年性病监测工作决算经费为35363.6元,其中召开性病监测启动会7527.20元,参加全国性病诊断培训5584元,举办性病诊疗培训及漏报调查培训班21420元,用于漏报调查的费用为832.40元。
  都匀市监测点2008年决算经费为30946元,其中监测点启动与培训会费用为3200元,参加全国性病诊断培训花费1226元,举办性病诊疗培训及漏报调查培训班花费21420元,性病监测督导费用1500元,医疗机构两次漏报调查费用为3600元。
  二、存在的主要不足与问题
  (一)医疗机构的性病执业资格与病例报告之间的矛盾,导致疫情漏报
  督导发现,2个监测点根据国家医疗机构管理条例与执业医师法,对医疗机构开展性病诊疗业务范围实行了执业资格许可,未取得性病执业资格者,不允许开展性病诊疗活动,否则为违法行为。但事实上,由于申请性病诊疗执业资格存在困难,许多民营和私立医疗机构转为申"妇科"、"泌尿科"、"生殖科"、"男性科"等的执业资格与业务范围,机构挂牌名称为"妇科医院"、"女子医院"、"男科医院"、"生殖医院"等,由于诊疗性病能带来高额利润,这些医疗机构均开展性病诊疗业务;而且,这些民营或私立医疗机构常采用市场营销手段,在当地媒体(广播、电视)、公交与街道广告牌上进行广告宣传,吸引更多的性病患者前来就诊,因此其性病门诊量较大,由于它们没有性病诊疗执业资格,均不报告性病疫情,这样明显造成了病例的漏报。被督导的民营医疗机构,均开展性病诊疗与化验,每天有较多的性病病人就诊,由于惧怕报告性病疫情会带来处罚,其门诊记录性病诊断病名时,记录为尿道炎、宫颈炎、阴道炎、前列腺炎等,而不记录为性病名称,从而导致疫情漏报。根据监测点性病疫情工作人员估计,当地报告的性病病例数量估计仅为实际应报告数的1/3。
  (二)性病病例报告准确性与及时性需要进一步加强
  督导发现,有的医疗机构对性病病例报告的准确性存在问题,如本为实验室诊断却报告为临床诊断,本为疑似病例也报告为临床诊断病例。有的性病病例在做出诊断的1周后,甚至1个月后才进行报告。按照《传染病信息报告管理规范》与性病病例报告实施方案,性病诊断后,实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告;未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡到性病疫情管理负责机构。
  (三)传染病报告卡填写质量有待进一步提高
  调查发现,一些医疗机构传染病报告卡的填写存在错误或漏项,如一卡多病、梅毒没有分期、未选择或填写性病病名而是填写实验室检测结果等。
  (四)医疗机构普遍未开展淋球菌培养
  在2个国家性病监测点所督导的9家医疗机构中,仅有1家医疗机构开展淋球菌培养(黔南州人民医院),其它8家医疗机构仅开展淋球菌涂片检查。淋球菌涂片检查方法对于女性淋病诊断,其灵敏度仅有50%,将导致淋病漏诊。
  (五)生殖道沙眼衣原体感染病例报告意识有待加强
  督导发现,虽然各医疗机构开展了生殖道沙眼衣原体的实验室检查,但有的医疗机构如黔西南州皮防中心门诊和黔南州人民医院仍在报告非淋球菌性尿道炎,而不是报告生殖道沙眼衣原体感染病例。我国于2008年1月1日起要求在全国105个监测点开展生殖道沙眼衣原体感染病例报告,不再报告非淋球菌性尿道炎。提示医疗机构医务人员对生殖道沙眼衣原体感染病例的报告意识需要加强。
  (六)医疗机构性病实验室检测方法有待规范,检测试剂较为混乱
  兴义市和都匀市监测点被督导的9家医疗机构,其实验室开展的梅毒RPR/TRUST检测设备均不符合要求,未使用梅毒检测用的水平旋转仪,有的使用振荡仪,有的为手工操作。多数医疗机构未开展梅毒确证实验。部分医疗机构,尤其是民营医疗机构使用的性病检测方法不符合要求,如对淋病、衣原体感染、HPV感染等均使用检测血清抗体的方法;医疗机构使用的性病检测试剂五花八门,其中有的医疗机构使用未通过国家审批的试剂。
  (七)实验室检验人员性病检测专业知识与技能不足
  经过实验室观察和访谈发现,2个监测点医疗机构实验室检验人员的性病检测专业知识与技能明显不足。被访谈的8家医疗机构中的检测人员都没有参加过性病检验专业培训。他们对性病实验室检测方法哪些是符合要求的,哪些是不符合要求的不够清楚,如不知道使用检测血清抗体的方法检测衣原体感染、淋病、支原体感染、HPV感染是不符合要求的方法;他们对哪些试剂是符合国家要求,哪些试剂不符合国家要求,也不完全清楚。所有检验人员不知道梅毒RPR/TRUST检测需要使用水平旋转仪。
  (八)缺乏对性病实验室检测的质量控制与督导
  督导发现,监测点管理机构本身对性病实验室检测技术存在不足,因此无法开展对监测点内医疗机构性病实验室检测的质量控制,也无法开展对医疗机构性病实验室检测方法的督导。
  (九)临床医生对性病检测知识掌握较少,缺乏与实验室技术人员沟通
  通过督导和访谈了解到,许多医生对性病检测方法与检测知识掌握明显不足。只知道开梅毒化验单、淋病化验单、衣原体化验单等,但不知道是用什么化验方法,因此也就无法准确解释性病化验结果。另外,临床医生与实验室技术人员缺乏沟通,不知道实验室采用的是什么试剂与检测方法,更不知道实验室使用的性病检测方法是否正确,所用的试剂是否符合要求,是否合格。
  (十)性病诊疗医生对性病诊断标准与报告要求的掌握需要进一步加强
  访谈发现,2个监测点医疗机构部分医生对性病诊断标准与报告要求的理解与掌握仍然不够,尤其是妇科医生,有的医生对梅毒分期不够清楚,对性病病例分类不够清楚。根据国家性病诊断标准与报告要求,梅毒与淋病病例分为确诊病例(即传染病报告卡上的实验室确诊病例)与疑似病例,无临床诊断病例、病原携带者与阳性检测病例;但有的医生将临床诊断病例与疑似病例相混淆。另外,民营医疗机构医生对性病诊断标准与报告要求的掌握更差,原因是他们未接受过性病专业知识的培训。
  三、主要建议
  (一)规范医疗机构性病实验室检测方法,使用合格试剂
  建议监测点在当地卫生局的领导与支持下,取得各医疗机构领导的重视与支持,督促各医疗机构按照国家性病诊断标准和实验室检测方法的要求,规范性病实验室检测方法和操作程序,使用符合要求的性病检测仪器与设备,采购和使用国家审批合格的试剂。同时,在有条件的医疗机构实验室,开展必要的性病检测项目,如淋球菌培养、生殖道沙眼衣原体抗原检测、梅毒确证实验等。不使用不符合国家要求的性病实验室检测方法和检测试剂。
  (二)加强性病实验室检测培训与质量管理,提高检测能力
  建议贵州省疾病预防控制中心和监测点组织举办性病实验室检测培训班,逐步对全省与各监测点医疗机构实验室检验专业人员进行性病实验室检测培训;同时,应加强对医疗机构性病检测的实验室质量管理与督导,不断提高性病检测能力,为性病准确诊断提供实验室保障。
  (三)进一步加强医生对性病诊断标准与报告要求的培训
  建议2个监测点在省疾病预防控制中心与州性病防治机构的技术支持下,在当地卫生局的领导与支持下,进一步加强对医疗机构各相关临床科室医生,包括皮肤性病科、妇科、泌尿科医生及防保科工作人员需加强对性病诊断标准与报告要求的培训,建立岗前培训制度,做到定期培训和复训。进一步重视对民营与私立医疗机构医生的培训,不断提高培训覆盖面。应强化生殖道沙眼衣原体感染病例的报告意识,掌握国家性病诊断标准及报告要求;强化传染病报告卡的规范填写和审核,提高报告卡填写质量。
  (四)协调解决性病诊疗执业资格与性病病例报告问题
  根据《中华人民共和国传染病防治法》第三十条"疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情……,应当遵循疫情报告属地管理原则,按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告",又根据卫生部2006年下发的《传染病信息报告管理规范》"各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位;其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人",未取得性病诊疗执业资格的医疗机构在日常诊疗业务中发现和诊断性病病例均应报告。由于性病的特殊性,涉及到许多科室,如男性科、女性科、生殖健康科、妇产科、泌尿科等,这些科室在日常诊疗执业过程中,均可能诊疗性病病例,如果这些性病病例得不到报告,则难以客观真实地反映性病流行形势,从而影响性病防治的科学决策。建议当地卫生局领导尽快协调医政部门解决医疗机构(尤其是民营与私立医疗机构)性病诊疗执业资格与性病病例报告的矛盾。
  四、小结
  在贵州省疾病预防控制中心与州性病防治机构的业务指导与技术支持下,兴义市和都匀市国家性病监测点工作得到了当地卫生局及有关领导的重视,性病监测工作人员认真负责,工作主动,积极性高,充分结合与利用全球基金/中英艾滋病项目资源,开展了大量的工作,监测工作进展较好,基本按照《全国性病监测方案(试行)》及实施方案、工作计划与要求开展工作,但也存在一些不足与问题,建议在省州的技术指导和支持下,兴义市和都匀市监测点针对督导中所发现的不足与问题尽快改进。

(中国CDC性病控制中心 流行病学室)

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