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大会学术报告

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大会主会场,会议邀请卫生部疾控局夏刚处长、中国疾病预防控制中心性艾中心汪宁教授、中国疾病预防控制中心性病控制中心陈祥生、王千秋、尹跃平、龚向东4名教授及来自美国北卡大学Myron Cohen、英国伦敦大学的Rosanna Peeling和David Mabey3名国际知名专家在大会上作了精彩发言,摘要如下

中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划解读

  卫生部疾控局夏刚处长从《中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划》的起草背景、主要内容等方面对该行动计划进行解读。他首先介绍了我国艾滋病的流行情况:自1985年发现第1例艾滋病报告以来,截至2011年底,累计报告HIV/AIDS 44.4万例,其中病人近17.4万例,累计死亡约9.3万例,2011年报告HIV/ AIDS 9.2万例。我国艾滋病流行范围的变化:1985年发现首例艾滋病病例,1998年全国所有省份报告有HIV感染者。目前,我国艾滋病流行呈现四大特点:①疫情依然呈低流行态势,部分地区疫情严重。云南、广西、河南、四川、新疆、广东省报告人数占全国报告总数的75.8%;②HIV感染者和AIDS病人数量继续增加,但新发感染人数保持在较低水平;③既往感染HIV者陆续进入发病期,艾滋病发病和死亡增加;④传播途径以性传播为主,所占比例继续增高。2011年新发感染者中,经性传播(同性、异性)占81.6%;⑤感染人群多样化,流行形势复杂化。尤其表现在同性性传播快速上升、50岁以上年龄组报告数所占比例增加、20~24岁男大学生近两年报告增加明显。随后,他回顾了“十一五”艾滋病防治工作进展情况,并针对“十二五”行动计划的主要内容作了全面介绍:“十二五”防控目标是减少艾滋病新发感染,降低艾滋病病死率,减少对受艾滋病影响人群的歧视,提高感染者和病人生存质量。围绕此目标,需从几下4个方面加以落实:①实施分类指导、推进艾滋病防治工作。针对高、中、低三类不同流行地区分别从防控目标、工作重点、防治措施、保障措施等方面实施分类指导;②落实深化医改的要求:加强基层防治能力建设,全面建立以县级疾病预防控制机构为主导,县级定点治疗医院为支撑,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)、基层计划生育技术服务机构为平台,乡(镇)政府、街道办事处、村(居)民委员会、社区组织等为补充的基层艾滋病防治服务体系;逐步实现艾滋病防治服务均等化;公立医疗机构要强化社会公益性质;提高艾滋病救治的保障水平,进一步减轻医疗费用负担;进一步完善艾滋病治疗药品的供应保障体系,健全药物采购、配送、支付和储备等制度;③发挥社会力量作用。将社会力量纳入整体防治工作计划;加大财政投入,通过委托、招标等购买服务,以及提供技术服务等方式,引导、促进社区组织参与防治活动;民政部门要支持相关社会组织注册登记,卫生部门要履行业务主管单位职责;④扩大检测,发现病例。高流行的县(市、区)要将艾滋病和梅毒检测咨询纳入婚前自愿医学检查内容,县级医疗机构将艾滋病检测纳入住院和门诊的常规检测,按照“知情不拒绝”的原则对高危人群提供必要的艾滋病检测咨询服务,乡镇卫生院和社区卫生服务中心要针对艾滋病高危人群开展快速检测咨询和梅毒检测。他强调,性病防治是《中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划》的组成部分,性病和艾滋病防治工作要加强整合。

(中国CDC性病控制中心 葛凤琴摘)

HIV治疗作为预防策略

  美国北卡大学全球健康研究院Myron Cohen教授介绍了HIV-1感染的预防。他回顾了HIV-1传播的促进因素,即感染因素(血液病毒载量;生殖道病毒载量,性病引起的炎症可加重之;病毒进化枝;急性感染)和机体易感性(生殖器溃疡;性病引起的炎症;未行包皮环切术;宫颈异位;HLA分型;细胞因子产生情况)。四道预防传播的关口为阻断暴露(包皮环切术,安全套使用),暴露时即性交前/性交中(疫苗、暴露前抗逆转录病毒治疗、杀微生物剂),暴露即性交后(疫苗、暴露后抗逆转录病毒治疗),已感染(治疗HIV可降低病毒的传染性)。将治疗作为预防措施的4个问题:①ART药物能否阻止HIV传播?②我们要告诉感染患者什么?③我们能减少人群HIV发病率吗?④推行“治疗作为预防措施”的障碍有哪些?Cohen教授介绍了他们刚刚初步完成的一项将治疗作为预防措施的研究(HPTN 052)。 研究设计是纳入关系稳定、健康、血清学表现不一致(单阳家庭)、性活跃的夫妻/配偶,其CD4计数为350~550 个/mm3。随机分组,一组立即行抗逆转录病毒治疗(ART)治疗,一组延迟ART治疗,在CD4 ≤250时才开始(尽量在接近250时开始)。与感染相关的主要研究中止点是病毒相关联的感染事件,与临床相关的主要研究中止点是进入感染的第四阶段(WHO定义)、肺结核、严重细菌感染和/或死亡。从10,838例报名者中筛选,结果1763 对(3526人)被随机分组,886对立即接受治疗,877对延后治疗。研究发现,共发生39例HIV-1感染事件,其中有相关的感染28例,立即治疗组为1例,延迟治疗组为27例(P<0.001)。非相关或者待定的感染11例。其他临床结果为:105例发生合并症和死亡事件(延迟治疗组65例,立即治疗组40例)(P<0.01);20例发生肺以外的结核感染(延迟治疗组17例,立即治疗组3例) (P =0.0013);23例死亡(延迟治疗组13例,立即治疗组10例)(无显著差异)。针对这项研究成果,UNAIDS发表消息,HPTN052研究组在2011年5月12日宣布,如果一位HIV阳性患者坚持接受有效的抗逆转录病毒治疗,他将病毒传播给其未受感染的性伴的几率将减少96%。美国SCIENCE杂志将年度10大科技突破奖授予这项研究,其理由是,“该研究结果以一种即使在一年前都不可思议的方式激励了全世界为终结AIDS流行所付出的努力”。该研究还将继续进行。

(中国CDC性病控制中心 王千秋摘译)

先天梅毒是否可以消除

  伦敦公共卫生和热带病学院David Mabey教授作了题为“先天梅毒能被消除吗?”的大会发言。他首先定义疾病的消除为某一地区此病的发病率为零,以及持续干预以阻止来自其他地区的输入病例。消除疾病的必要条件为:①从生物学上来说,有能够阻断传播的有效干预措施(单剂苄星青霉素注射),有灵敏度和特异性均较高的检测方法,无动物传染源。他强调了单剂苄星青霉素治疗可有效降低梅毒孕妇不良妊娠结局。梅毒快速检测试验在先天梅毒控制中的作用十分重要。一项研究在肯尼亚首都内比亚,有8所健康中心制定了梅毒产前筛查制度。既往评估显示,只有不足10%的感染孕妇接受了治疗。而采用快速现场试验,使检测和治疗覆盖率增加到90%以上。梅毒产前筛查的费用每位妇女不足1.5美元。每例节省的费用和挽救的存活年取决于患病率。如果患病率>1% ,将是最经济有效的健康干预措施之一。即使在患病率< 0.1% 的地区(如在英国),仍然是经济有效的措施;②从社会和政策的角度出发,消除此病的重要性必须得到广泛的认可。社会各阶层均要认可消灭此病的意义。必须已经建立技术上可行的干预措施并且有足够的资金支持。必须取得最高级别的政策保障。必须已经准备好倡导计划。2006年,世界卫生大会将在全球范围内把消除先天梅毒作为一项重要的公共卫生目标。WHO提出消除先天梅毒的目标为,孕妇产前临床筛查率>90%,梅毒血清反应阳性孕妇的治疗率>90%。泛美卫生组织的目标为先天梅毒的发病率< 50/10万新生儿 (包括死胎)。WHO提出的四项支持条件为:确保政策支持;提供更多可接受的和高质量的母婴健康服务;筛查和治疗所有孕妇;建立健全监测、督导和评估系统。美国的消除梅毒的国家计划目标在国家级为阻断持续传播;发病率控制在少于每年1000例或0.4/10万。在地方级为阻断新发病例(不包括病期在90天内的输入病例)。现在的形势是,发病率为4.3/10万/年(一期和二期梅毒),50%病例来自28个县(其人口数不足全国总人口的1%),非裔美国人的发病率是白人的34倍之多。其消除梅毒策略为:加强社区干预,加强监测,快速爆发流行的应对,扩大临床和实验室服务,加强健康教育宣传。中国在上世纪50年代为消灭梅毒提供了许多宝贵经验。最后,Mabey教授总结认为,我们有消灭先天梅毒的工具,并有可用的快速梅毒检测试剂盒,消灭先天梅毒是可负担的和值得的。需要倡导说服政策制定者和投资者加大对消除先天梅毒的投入。2012年3月,在伦敦成立的全球先天梅毒合作同盟 (WHO、 美国CDC、救助儿童会、比尔盖茨基金会、伦敦公共卫生和热带病学院及其伙伴)为消除先天梅毒提供了平台。

(中国CDC性病控制中心 王千秋摘译)

中国HIV流行状况及防治对策

  中国疾控中心性艾中心副主任汪宁教授介绍了我国艾滋病的流行情况:①自1985年到2012年4月底,全国累计报告HIV感染者超过46万例,其中AIDS病例超过16万例。2011年报告HIV感染者5.4万例,AIDS病例3.9万例,死亡2.1万。截至2011年底,估计中国现有HIV/AIDS者约78万人(62~94万);其中AIDS病人约15.4万人(14.6~16.2万)。2011年当年新发HIV感染约4.8万人(4.1~5.4万),当年因AIDS死亡约2.8万人(2.5~3.1万)。2011年哨点监测情况:设艾滋病哨点1888个,丙肝哨点87个,全部监测HIV、梅毒和HCV监测876,485人,检出HIV阳性8,237人,阳性率0.94%。共有VCT点9,069个,检测2,148,116人次,筛查阳性人数36,290人;②艾滋病既往感染者集中进入发病期,死亡人数增加。艾滋病疫情估计:2008-2011年存活AIDS病人数量逐年增加,分别为7.5万、8.5万、10.5万和15.4万。由于AIDS病人数的增加,死亡人数也呈现上升趋势, 2008-2011年估计死亡分别为2.5万、2.0万、2.6万和2.8万。病例报告数据显示,我国每年新发现的AIDS病人以及由HIV感染者转化为AIDS的人数均呈现上升趋势,2007年至2011年分别为10,742、14,509、20,056、34,188和39,183例,每年报告AIDS死亡人数也逐年上升,2007年至2011年分别为5,544、9,748、12,287、18,987和21,234;③经性途径传播为主,并且持续增高。2011年调查的676例异性性传播的HIV感染者中,商业性行为而感染的占47.6%;非商业临时性性行为而感染的占24.3%;经固定性伴传播的占28.1%。在322例经商业性伴感染HIV者中,有90.4%为嫖客;④全国艾滋病总体呈低流行态势,部分地区疫情严重。截至2011年底,全国有93.0%的县报告了疫情。累计报告HIV/AIDS人数排在前6位的省份(云南、广西、河南、四川、新疆、广东),占全国报告总数的75.8%,累计报告数排在后7位的省份(西藏、青海、宁夏、内蒙、甘肃、海南、天津),约占全国总数的1.2%。累计报告HIV/AIDS病人数排名在前20位的县(区)均分布在云南、广西、新疆、河南和四川;⑤受影响人群增多,艾滋病流行形势复杂化。艾滋病流行的危险因素仍然广泛存在:25%的注射吸毒人群共用注射器;有32%的暗娼不能坚持每次使用安全套;有87%的男男性行为者最近6个月与多个同性性伴发生性行为,只有44%肛交时坚持使用安全套;使用新型毒品的现象愈显流行;多性伴(异性性伴和同性性伴)现象仍在蔓延。受艾滋病影响人群增多:2000-2011年底50岁以上年龄组报告数增加明显,当年报告数占总报告数从1.6%增加到13.6%。另外,2006-2011年底学生中的HIV/AIDS人数也呈逐年上升趋势,在学生中同性传播所占比例从2006年的8%上升为2011年的55.5%,异性传播比例从4%上升到19.3%。异地或者异国婚姻造成的外来媳妇引起的输入性HIV感染者引起了配偶间的性传播和母婴传播。

(中国CDC性病控制中心 王千秋摘)

中国性病流行状况及防治对策

  中国疾控中心性病控制中心副主任陈祥生教授介绍了我国性病的流行情况及防治对策。 他首先介绍了2011年全国性病的疫情:①梅毒疫情继续上升,但增幅减缓。全国报告429, 677例,死亡92例,报告发病率32.0/10万,居乙类传染病第3位。报病数较上年增长11.41%。其中,一期与二期梅毒增幅6.25%(2010年增幅8.4%);隐性梅毒:增幅最大为15.94%,在全部梅毒病例中所占比例最高,达54.17%。对全部梅毒疫情增长贡献达72.76%;胎传梅毒:13,294例,增长9.27%,发病率79.12/10万活产数。但在上海、深圳等部分地区出现梅毒疫情下降趋势,其原因正在调查研究中;②2011年全国淋病疫情:淋病疫情保持下降,但下降速度减缓。全国报告102,070例,报告发病率7.61/10万,居乙类传染病第6位,报病数较上年下降5.29%。回顾与分析我国历年梅毒与淋病疫情变化趋势,对于近些年来出现的梅毒上升、淋病下降的“剪刀差”现象可能的原因是:梅毒的病程、潜伏期与传染期均明显长于淋病;梅毒检测方法简单敏感,淋病检测方法复杂、不敏感,开展使用率下降;梅毒多数基于实验室诊断,淋病多数基于临床诊断,不够报病条件;梅毒患者多数在医院治疗,淋病患者往往会自我治疗。据一项“十一五”国家科技重大专项“防治性病对预防艾滋病作用的研究”结果显示,我国不同场所暗娼感染HIV、梅毒的危险性差异显著,A(卡拉OK酒吧、舞厅、茶吧、星级宾馆)、B(发廊、按摩房、美容房、洗头房、足疗房、路边酒店等)、C(站街女、出租屋、工棚女)类场所梅毒的感染率依次为3.4%、5.6%、12.8%,HIV感染率依次为0.05%;0.185;0.32%,提示性病干预工作的目标人群应更多关注C类暗娼。MSM人群因档次、场所类型的不同导致梅毒感染率也不同,浴池MSM梅毒感染率可高达27.8%。近年来,随着政府对梅毒等性病防治的支持力度加大,继2010年《中国预防与控制梅毒规划(2010-2020年)》(以下简称《梅毒控制规划》)出台后,我国各省的性病防治工作得以不断加强。目前我国性病防治工作的策略是:围绕卫生部下发的《梅毒控制规划》抓落实,以“三查一规范”为抓手,加强性病监测、实验室检测两个系统建设、推广规范化医疗服务,即在性病门诊、高危人群外展服务、HIV检测人群(VCT门诊、美沙酮门诊)中加强梅毒筛查,对发现的梅毒感染者提供规范化医疗服务和预防干预服务。报告中同时提出“三查”的具体做法为:将梅毒检测纳入到性病门诊的常规服务和PITC工作;将梅毒检测结合到现有的“高危人群干预队”工作,发挥社区组织在动员和鼓励高危人群正确求医、接受梅毒检测;利用现有HIV检测咨询平台提供梅毒检测,促进HIV检测。“一规范”的具体做法:主诊医师、检测人员接受过省级或市级性病临床培训;有“一对一”诊疗空间,有检查床及一次性检查用品;至少有苄星青霉素或普鲁卡因青霉素等必备药物;至少能开展一种梅毒特异性和非特异性检测方法;候诊区有梅毒健康教育宣传画或宣传栏。此外,还对“三查一规范”提出了具体要求。报告中强调了“三查”与“一规范”的衔接:即通过与艾滋病防治有效结合在外展干预等工作中开展梅毒筛查,发现疑似病人若无确诊条件要转介至性病诊疗机构,建立有效的转介机制、协调机制是衔接过程的保障。本文结尾通过解读与落实《梅毒控制规划》的方案,提出了各阶段的目标及任务,并通过数据模型模拟了2005-2020年间的梅毒发病率趋势。

(中国CDC性病控制中心 葛凤琴摘)

性病实验室诊断新进展

  伦敦公共卫生和热带病学院Rosanna Peeling 教授作了题为“性病实验室诊断新进展”上午报告。报告从全球艾滋病与性传播感染性疾病(STI)共同防治策略、STI诊断技术革新、如何高效使用新技术等方面介绍了性病实验室诊断技术研究开发的最新进展。
  根据HIV感染率的不断上升的严峻形势,WHO/UNAIDS制定了最新计划,该计划中指出HIV防治的五大技术支持策略是:优化治疗药物、采用快速检测设备或相关技术提高诊断水平、降低费用、改革技术资源的分布体系和动员社会保护人权。由此可见,快速的检测策略已经成为艾滋病的防治的非常重要策略之一。
  随着STI的传播速度加快和感染率的上升,STI诊断技术的革新已势在必行。该技术革新主要体现在以下三个方面:快速检测技术;口腔唾液和全血标本的使用;多重检测技术的应用。目前快速检测技术在梅毒及HIV检测中已得到广泛使用。最受瞩目的是基于梅毒螺旋体抗原血清学试验和非梅毒螺旋体抗原血清学试验的联合快速检测方法。初步评估结果表明,这类方法具有与RPR和TPPA检测结果有很好的一致性。HIV快速检测检测技术包括mChip、OraQuick ADVANCE和OraSure HIV-1 WB试剂盒检测技术等,其中mChip和OraQuick ADVANCE是利用口腔唾液样本,OraSure HIV-1 WB试剂盒检测技术可利用全血样本,这将有利于在开展外展干预时提供快速筛查。沙眼衣原体及淋球菌的快速检测技术主要有GeneXpert、TwistDx和BioHelix Corp 和CT/NG恒温扩增试剂盒Ustar等技术,但目前无成熟的商品化产品。另多重检测技术指在同一反应体系中加入不同病原的检测靶点,应用同一份样本同时检测不同疾病,联合检测技术是指不同样本或不同检测系统同时检测。多重检测技术和联合检测技术可以应用高危人群的筛查和产前保健等,目前已越来越受到人们的重视。
  检测体系改革的目的是将最新诊断技术效益最大化。结果读取仪可将快速检测结果与随访及质控有效结合。快速检测可以提高卫生体制能力,适用于在农村地区开展产前筛查。传统的服务体系依靠集中公立诊所及专业机构服务,然而,实际上这些服务体系由于存在不信任及歧视上的问题,难以对目标人群进行STI的检测。STI诊断技术最新进展为STI患者提供了多种选择及提高了检测效率和服务体系的整合,诊断设备/阅读器的联网使用将检测结果传输至中心数据库,大大提高了监测、质控效率。我们应将新一代的诊断技术效益最大化,以发展新的服务分配模式,尤其是针对STI感染的高危人群的服务模式,以达到控制STI的全球化目标。

(中国CDC性病控制中心 尹跃平摘译)

性病治疗新进展

  中国疾病预防控制中心性病控制中心王千秋教授作了性病治疗新进展的大会报告。报告通过以下几个部分介绍了近年来性病治疗的新进展:①性病治疗指南的变化。美国CDC于2010发布了性病治疗指南;国际性病控制联盟(IUSTI)于2010年发布了欧洲各种性病的诊疗指南。加拿大卫生部于2008年发布了性病指南。所有这些指南均以苄星青霉素240万IU一次肌注作为早期梅毒、每周1次共3次作为晚期梅毒的推荐疗法。欧洲、加拿大指南也以普鲁卡因青霉素每天肌注作为早期和晚期梅毒的推荐疗法。所有指南均以头孢曲松1g肌注或静注10天作为早期梅毒替代疗法。对青霉素过敏者的替代治疗均推荐多西环素或四环素。鉴于梅毒螺旋体对大环内酯类耐药问题,美国和加拿大指南已不推荐红霉素或阿奇霉素作为替代治疗。治疗淋病则推荐头孢曲松125mg(加拿大)或250mg(美国)一次肌注,或头孢克肟400mg一次口服,或其他注射用第三代头孢菌素,或大观霉素2~4g一次肌注。均推荐同时合用抗衣原体药物,如阿奇霉素、多西环素。大观霉素对咽部淋病疗效差。不推荐氟喹诺酮类药物治疗淋病。对于衣原体感染,均推荐首选阿奇霉素1g顿服,或多西环素0.1g,bid共7天的疗法。欧洲指南还提出交沙霉素500~1000mg,bid共7天的疗法。其他推荐药物有红霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星等。对于尖锐湿疣,病人自我用药治疗,推荐鬼臼毒素、咪喹莫特;美国指南增加茶多酚外用治疗。医院内治疗均推荐冷冻、激光、外科、外用三氯醋酸等。美国、加拿大指南仍推荐鬼臼树脂治疗。对于生殖器疱疹,均推荐阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦治疗。治疗原发性生殖器疱疹,伐昔洛韦的用法为500~1000mg,bid,7~10d。治疗复发性生殖器疱疹,如加大抗病毒药剂量,疗程可适当缩短,如阿昔洛韦800mg,tid,2d;泛昔洛韦1g,bid,1d;伐昔洛韦500mg,bid,3d。长程抑制疗法可采用阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦。如复发次数每年≤9次,用伐昔洛韦500mg,qd;每年>9次,用伐昔洛韦1g,qd;②梅毒的非青霉素治疗评价。头孢曲松对CSF的穿透性较好,因此可能降低治疗失败率,减少神经梅毒发生的危险性。其对早期梅毒疗效大多数研究较为肯定,但对晚期梅毒疗效如何尚未确定。研究也发现23%的合并HIV感染的潜伏梅毒或无症状神经梅毒使用头孢曲松治疗无效。头孢曲松可能只能作为替代治疗,对其疗效和用法还需进一步研究。多西环素对螺旋体的制动能力比青霉素低1000倍。口服疗法的挑战之一是治疗的顺从性。从国内外临床研究看,多西环素的疗效较为肯定,个案报告对HIV阳性梅毒患者亦有效。因此可以作为对青霉素过敏者的替代治疗。对于大环内酯类抗生素,体外试验梅毒螺旋体对阿奇霉素耐药增加。临床发现阿奇霉素和克拉霉素治疗失败者。对于阿奇霉素耐药流行的地区,不推荐用包括阿奇霉素在内的大环内酯类药物治疗梅毒。鉴于国内耐阿奇霉素梅毒螺旋体流行增加,也不推荐国内使用阿奇霉素治疗梅毒;③耐头孢菌素淋球菌的出现及对策。近年来报告淋球菌对头孢曲松、头孢克肟体外MIC增加及耐药。临床个案报告淋病应用上述药物治疗失败。对此可能的对策包括持续监测;规范抗生素使用;治疗淋病的其他选择包括大观霉素、庆大霉素、联合用药、碳青霉烯类、阿奇霉素2g顿服等,尚需进一步研究;④沙眼衣原体感染的新疗法。对阿奇霉素1g顿服方案新近有争议。新近研究发现,阿奇霉素对衣原体清除率77%,而多西环素为95%。又有研究发现,阿奇霉素对男性直肠感染的治愈率为87%。因此有待进一步研究来证实此方案的疗效。新的方案提出是否可增加阿奇霉素剂量;5~7天后重复给药;阿奇霉素与多西环素联合用药等。也有一些新型喹诺酮类药物可用于衣原体治疗,如西他沙星、莫西沙星、氟罗沙星、司帕沙星等;⑤尖锐湿疣的新疗法及复发的处理。对于尖锐湿疣频繁复发的患者,目前尚无明确有效的疗法。可能的办法包括:使用激光治疗时注意及早发现亚临床感染,治疗范围超过皮损2mm,深度达真皮浅层,去除可能的病因, 如同时存在的其它感染,采用光动力疗法的复发率较低。在尖锐湿疣复发时的处理:在广泛、彻底去除疣体后,试用下列药物:咪喹莫特外用,干扰素肌注/基底部注射/外用,白介素-2肌注,胸腺素、聚肌胞,某些中药内服和外用等。但这些预防复发的方法,尚缺少随机、双盲、多中心的临床试验,也缺少大样本的临床研究,多为经验性疗法,非药物适应症使用,且预防复发的机制多数不清楚;⑥生殖器疱疹的治疗认识。对于复发性生殖器疱疹复发时的治疗,近来的研究显示短程、较大剂量的抗病毒治疗与标准的5日疗程治疗疗效相似。外用免疫调节剂等有一定疗效。新近也出现了抗体治疗、治疗性疫苗等,这些有待进一步的临床研究。

(中国CDC性病控制中心 王千秋摘)

性病流行新进展

  性病已是公认的公共卫生问题,是全球重要的疾病负担之一。进入21世纪后,性病流行表现为一些新的特征,包括男男性行为人群(MSM)中梅毒与性病性淋巴肉芽肿(LGV)的爆发,性病与HIV的合并感染和共同流行,成为性病控制的新挑战。本文对全球性病流行的一些新特征与相关进展进行综述。
  1.全球性病疫情估计及特征:世界卫生组织(WHO)对全球性病疫情做过多次估计,估计15~-49岁成年人群可治愈性性病的发病与患病情况,包括梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染和滴虫病4种性病。WHO估计1990年全球15~49岁成年人群4种性病的发病数为2.5亿例,1995年为3.33亿例,1999年为3.4亿例,2005年为4.572亿例。WHO在估计2005年全球性病疫情时,搜索了2000-2005年发表的文献与报告数据,包括发病与患病资料,组织100多位专家对文献资料的质量进行评估,使用数学模型及有关公式计算,如发病率=患病率/传染期,而传染期参数计算使用公式D = S×[VS×TS + (1 - VS) ×US] + (1 – S) ×[VA×TA + (1 – VA) ×UA],同时考虑了症状与治疗情况。2005年全球15~49岁成年人群4种性病发病数分别为:生殖道沙眼衣原体感染1.015亿例,淋病9478.52万例,梅毒1067.88万例,滴虫病2.502亿例。全球性病疫情表现为如下特征:不同地区性病发病率与患病率差异很大;各地区衣原体发病率和患病率,女性均高于男性;在西太区,梅毒、淋病、衣原体的发病率与患病率,女性均高于男性;在北美,男性梅毒发病率与患病率高于女性,女性淋病和衣原体感染发病率与患病率高于男性;在欧洲,女性衣原体发病率远高于男性,男性淋病发病率远高于女性,但女性淋病患病率高于男性,男性与女性梅毒的发病率及患病率基本一致。
  2.梅毒:不同国家和地区梅毒发病相差很大,中国2011年报告梅毒429,677例,发病率为32.04/10万,其中报告一期与二期梅毒180,460例,发病率为13.46/10万。美国2010年报告梅毒45,834 例,发病率为14.9/10万,其中报告一期与二期梅毒13,774例,发病率为4.5/10万;加拿大2009年报告一期、二期及早期隐性梅毒1,683例,发病率为5.0/10万;英国2010年报告一期、二期及早期隐性梅毒2,911例,发病率为4.7/10万;欧盟2009年报告梅毒18,317例,发病率为4.5/10万;澳大利亚2010年梅毒2,152例,发病率为9.8/10万,其中早期梅毒987例,发病率为4.5/10万;日本2009年报告梅毒691例,其中一期与二期梅毒393例。可见中国梅毒发病率均高于发达国家。梅毒在多个发达国家的MSM中发生爆发流行,如美国2010年MSM人群占了一期与二期梅毒病例的67%,威尔士报告的梅毒病例中,MSM所占比例在上升:2006年为59%,2007年为71%,2008年为78%;2009年欧盟报告的梅毒病例中有一半是在MSM人群中。
  3.淋病和生殖道沙眼衣原体感染:多数发达国家的淋病与生殖道沙眼衣原体感染的发病率均高于中国,可能与中国淋球菌与生殖道沙眼衣原体实验室检测水平不足有关,导致其低诊断。中国2011年报告淋病102,070例,发病率为7.61/10万;美国2010年淋病发病率为100.8/10万,加拿大为33.1/10万,英国为18.1/10万,欧盟为9.7/10万,澳大利亚为44.5/10万。日本2009年报告淋病9285例,其发病率很低。发达国家淋病发病率呈现下降趋势。
中国105个国家级性病监测点2011年生殖道沙眼衣原体感染的发病率为37.42/10万。发达国家则很高,如美国2010年衣原体感染发病率为426.0/10万,2009年加拿大为258.5/10万,2010年英国为406.0/10万,2009年欧盟为185.0/10万。日本2009年报告26,045例。发达国家衣原体感染发病率呈上升趋势,被认为是由于扩大检测所致。
  4.尖疣湿疣与生殖器疱疹:美国和英国首诊的尖疣湿疣与生殖器疱疹均呈逐年增长趋势,性病门诊就诊数据表明,MSM人群中尖锐湿疣患病率高于其他人群。在英国男性尖锐湿疣的病例数高于女性,但女性生殖器疱疹的病例数高于男性。自2006年以来,日本报告的尖锐湿疣与生殖器疱疹的病例数均呈下降趋势,如2006年尖锐湿疣报告病例数为6,420例,2009年为5,270例;生殖器疱疹报告病例数2006年为10,447例,2009年为7,760例。
  5.性病性淋病肉芽肿(LGV):自2003年开始,许多发达国家的MSM中发生LGV的爆发流行。首先是2003年在荷兰Rotterdam鹿特丹的MSM中报告了LGV聚集病例,以后在法国、英国、德国、比利时、西班牙、瑞典、瑞士、葡萄牙等国均发现LGV爆发,美国、加拿大、澳大利亚也相继出现LGV爆发。其特征是集中在大城市的MSM中,多数为白人,且HIV阳性者比例较高((有的超过90%)),常合并淋病、梅毒、HBV、生殖器疱疹和HCV,所有报告的LGV病例均由L2基因型引起,多数病例有直肠炎表现。部分国家的LGV报告病例数有明显上升趋势,如英国2003年仅报告LGV病例2例,2004年报告27例,2005年报告270例,2010年报告540例;2003-2011年第1季度,英国累计报告LGV1835例,其中伦敦报告1258例,占68.6%。
  6.男男性行为人群性病高流行与性病艾滋病合并感染:各国调查与报告数据表现,在MSM中均存在性病高流行,且性病艾滋病合并感染常见。如2010年美国性病监测网络数据表明,在12个城市中MSM中淋球菌感染率达到9%~25%以上,生殖道沙眼衣原体的感染率为7%~20%;1990-2010年美国淋球菌监测项目 (GISP),性病门诊MSM就诊者中尿道淋球菌菌株百分比由1990年的5%左右上升到2010年的近30%。又如,2010年美国性病监测网络数据显示患有一期与二期梅毒MSM人群合并感染HIV的比例达到30%~50%以上。欧盟报告的淋病病例中,有1/4为MSM,且许多合并HIV感染;西班牙2003-2007年报告数据表明,在1,462例HIV感染的MSM人群中,有453例感染其它性病,占31%;比利时2008年HIV阳性的MSM中,合并性病感染的比例为95.6%。西欧MSM人群中爆发的LGV,多数为HIV阳性(有的超过90%);德国58例MSM的LGV病例中,50例为HIV阳性,英国报告的LGV病例中,高达70%为HIV阳性。
  综上所述,全球性病流行有如下特点,在各国报告的性病中,衣原体发病率与患病率最高,发达国家均重视衣原体筛查;在一个国家内,梅毒的发病趋势与淋病的发病趋势不一定是一致的;男男性行为人群中存在性病高流行(如梅毒与LGV爆发流行),性病与艾滋病合并感染较高。需要根据性病流行特点的变化,制定相应的控制策略。

(中国CDC性病控制中心 龚向东)

 

性病耐药研究新进展

  中国疾病预防控制中心性病控制中心尹跃平教授就“性病耐药研究新进展”作大会报告。报告中指出,随着抗生素使用增加,淋球菌已经对多种抗生素耐药,特别是对一线治疗药物头孢菌素类抗生素产生了耐药菌株,甚至2010年在日本、法国和西班牙分别报道了同时高水平耐受头孢克肟和头孢曲松的“超级淋球菌”,使淋病在一定情况下成为不能治愈的疾病,给淋病防治工作带来了挑战。
  1943年,青霉素用于治疗淋病,但随着青霉素的广泛使用,淋球菌对青霉素逐渐耐药。上个世纪80年代淋球菌对青霉素的最小抑菌浓度(Minimal Inhibitory Concentration, MIC)值<0.0125mg/ml,但青霉素的MIC值逐渐增高,治疗淋病的剂量也逐渐增加,到了1989年,青霉素不再作为淋病的推荐治疗药物。研究表明与青霉素耐药的有关基因主要有penA、mtr、penB、ponApenC(pilQ2等。ponA主要编码PBP1,突变后也可降低青霉素的敏感性。penC突变能够降低PilQ2蛋白结构的稳定性,从而降低青霉素进入细胞的浓度而降低青霉素的抗菌作用。青霉素耐药不仅与染色体突变有关,也可以通过质粒介导。目前介导青霉素耐药的质粒主要分为亚洲型、非洲型、多伦多型、里约型、新西兰型、尼姆斯型。质粒可诱导TEM-1型β-内酰胺酶活性,β-内酰胺酶可水解青霉素的β-内酰胺,从而使青霉素失活。因为在临床上同时使用青霉素和β-内酰胺酶抑制剂,所以染色体介导耐药菌株和质粒介导的耐药菌株可以在同一菌株中存在。
  1989年喹诺酮类药物成为淋病的推荐治疗药物,其中治疗淋病使用最广的喹诺酮类药物是氧氟沙星、环丙沙星和诺氟沙星等,随着环丙沙星的广泛使用,环丙沙星的MIC值由0.06mg/l增加到1mg/l,最高MIC值曾到16mg/l,其中MIC值大于4mg/l为高水平耐药。2000年喹诺酮类药物在亚洲和太平洋地区不再推荐使用,2002年在美国加利福尼亚不推荐使用。美国CDC的一项研究表明在男男性行为者中淋球菌对喹诺酮类药物耐药菌株占4.9%,所以2004年在男男性行为者中不推荐使用。2007年,喹诺酮类药物在世界范围内不再推荐用于治疗淋病。淋球菌对喹诺酮类药物耐药有许多机制介导,其中起主要作用的包括gyrA基因突变导致DNA回旋酶失活和parC基因突变导致拓扑异构酶IV结构变化。
  随着淋球菌对喹诺酮类药物的耐药,头孢曲松和头孢克肟成为美国CDC推荐治疗淋病首选药物,但是随着头孢菌素类药物使用的增加,在日本、欧洲等国家出现了用口服头孢菌素类药物治疗失败的病例。近年来在亚洲、欧洲、北美、大洋洲等国家和地区,淋球菌对头孢菌素类药物敏感性逐渐降低。Ito等在日本研究发现,1999-2000年还没有出现头孢克肟低敏菌株,但到了2002年低敏菌株比例就增加到30%。在美国淋球菌耐药监测项目(GISP)中收集的菌株对头孢曲松敏感性下降菌株从2006年0.6%增加到2008年的2%。另外2010年在日本、法国和西班牙分别报道了对头孢克肟和头孢曲松同时高水平耐药的菌株,使淋球菌在一定条件下成为“超级淋球菌”,淋病在一定条件下成为不可治愈的疾病。与头孢菌素类药物耐药有关基因主要有penA、ponA、porB、pilQ、mtrR等,其中最常见的耐药机制与penA基因突变有关。另外porB1b基因突变改变PorB1b穿孔蛋白G101和A102位氨基酸,改变也可导致头孢菌素类敏感性下降。目前关于ponApilQ基因突变对头孢菌素类药物MIC值的影响研究较少,有待进一步研究。
  淋球菌对青霉素、喹诺酮类等药物产生高水平耐药,不再适合用于淋病治疗。目前治疗淋病的主要药物是头孢菌素类药物,但随着头孢菌素类药物使用的增加,淋球菌对头孢菌素类药物的敏感性逐渐下降,并且低敏比例上升,甚至出现了头孢克肟和头孢曲松高度耐药的“超级淋球菌”,使得淋病在一定条件下成为不可治愈的疾病,所以亟需新的治疗方案,目前对淋病的治疗进展主要是联合用药或者增加用药剂量,新型有效的治疗药物和方案还有待进一步研究开发。

(中国CDC性病控制中心 于瑞星 尹跃平摘)


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