帐号: 密码:
站内搜索: 订阅资讯
设为首页 加入收藏
免费下载 请您留言
 
您当前位置:网站首页 >> 临床服务 >> 艾滋病诊治 >> 阅读文章

美国疾病预防控制中心艾滋病职业暴露用药注意点

来源:我的网站 浏览:3028
2001年美国疾病预防控制中心(CDC)提出了新的有关艾滋病病毒(HIV)职业暴露指导方针,强调了HIV暴露后预防治疗的必要性及暴露后用药的注意点。
暴露后立即开始抗HIV预防性治疗可以通过限制病毒在起始的靶细胞或淋巴结中的复制而阻止或抑制全身感染,但由于有暴露后预防用药失败的病例报告(至今已有至少21例)。原因可能有暴露于对抗逆转录酶病毒药物耐药的HIV病毒株、高病毒滴度和/或接种体暴露量大,暴露后预防治疗开始较迟和/或时间过短,以及与宿主有关(例如细胞免疫系统的反应)和/或与病源者病毒有关(例如存在合胞病毒株),提出了暴露后选择用药的注意点是:
1、 联合用药比单用一种药物优越。联合应用在病毒复制周期不同阶段有活性的几种药物(例如与PI联合的核苷酸类似物)理论上能够在暴露后预防中提供额外效果,尤其是对传染危险增大的职业性暴露更是如此。
2、 根据暴露所带来的HIV传播风险的水平高低,确定采取二种或三种药物的暴露后预防治疗方案。
在选择HIV职业暴露预防的药物时应当努力平衡感染风险及所用药物毒性两者之间的关系。因为职业暴露预防药物有潜在毒性,所以不适用于传播风险可能忽略不计的情况。没有足够证据支持对所有HIV暴露者使用三联药物治疗方案。"基础的"二联药物方案适用于大部分HIV暴露者,而"扩展的"三联药物方案适用于传播风险增大的HIV暴露者。如果可能的话,这些推荐方案的执行,应当向有应用抗逆转录酶病毒药物和HIV传播方面专业经验的专家咨询
大部分HIV暴露需要使用两种核苷酸类似物(例如ZDV和3TC;3TC和d4T;或d4T和ddI)的二联药物方案。对于传播风险增大的暴露应考虑增加第三种药物。选择职业暴露预防治疗方案应当考虑暴露造成的相对危险性以及暴露源的信息、CD4+ T细胞数量、病毒载量和当前疾病的阶段。当已知或怀疑病源者的病毒对拟用于职业暴露预防使用的一种或更多的药物耐药时,推荐选择病源者的病毒不可能对其耐药的药物。如果无法立即获得这些信息,临床又有使用预防药物的指征,可以先使用预防药物,待评价后再改变治疗方案。一般应对暴露者在暴露后72小时内重新评价用药方案,尤其是能够获得有关暴露或病源者的补充资料时。
3、 注意抗逆转录酶病毒药物的毒性和药物相互作用
如果有暴露后预防用药的指征,治疗时的重要目标就是要完成4周的预防用药疗程。因此,抗逆转录酶病毒药物的毒性的概况,包括发生频率、严重程度、持续时间和副反应的可逆转程度,都是有关要考虑的事项。所有的抗逆转录酶病毒药物都有相应的副反应。但是,对不良反应的研究主要集中在病情严重(治疗过程也较长)的人们身上,而这些人不能反映没有感染的人的情况。
几个主要的副反应都与抗逆转录酶病毒药物有关。例如与NRTIs有关的副反应主要是胃肠道的(比如恶心和腹泻);但是ddI与治疗>4周的HIV感染者中的致死性及非致死性胰腺炎有关。与PlI有关的有新患的糖尿病、高血糖症、糖尿病酮症酸中毒、已有糖尿病恶化和血脂异常。肾结石与应用IDV有关;但是,这种潜在的并发症的发病率可以得到限制,即要每24小时之内喝至少48盎司(1.5升)的液体(比如一天八盎司的水杯每天喝六杯)。NFV与腹泻有关;但是用能经处方开得的肠蠕动抑制药物治疗这种副反应可能有效,如果必要的话,目前该药推荐用于暴露后的预防。NNRTIs与严重的皮肤反应有关,其中包括Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死症这种威胁生命的病例。肝毒性,包括致命的肝坏死,也见于用奈韦拉平即维乐命(nevirapine NVP)治疗的患者;有些事件开始于治疗的最初几周。EFV与中枢神经系统副反应有关,包括眩晕、嗜睡、失眠和异常的梦境。
所有经批准的抗逆转录病毒药物在与某种其他药物合用时都有可能有潜在的严重药物间相互作用。在对经暴露者开出暴露后预防用药的处方前,必须要对其同时服用的药物进行仔细地评价,也需要密切监测毒性。对药物相互作用的进一步的信息可以在制造者包装内的说明中找到。
有关资料表明,将近50%的卫生保健人员在采用暴露后预防药物时有不良症状(比如恶心、不适感、头痛、厌食等),而有大约33%因为不良症状停止服用暴露后预防用药。与采用二联药物疗法的卫生保健工作人员相比,采用三联药物疗法的副反应和停止服用暴露后预防用药的情况更为常见。也有在暴露后预防时联合应用药物发生严重副反应的报道,如有报道说,卫生保健人员在服用NVP作为针对HIV的暴露后预防时,曾发生过一例NVP相关的暴发性肝衰竭,需要肝移植;还发生过一例超敏反应综合征。连同这两例在内,从1997年3月到2000年9月,FDA共收到22例将NVP用于暴露后预防时严重不良反应的报道。这些情况包括12例肝毒性,14例皮肤反应(包括一例有资料记载的和两例有可能性的Stevens-Johnson综合征),1例横纹肌溶解症,4例同时有肝毒性和皮肤反应,1例同时有横纹肌溶解症和皮肤反应。
4、 抗逆转录酶病毒药物的耐药性
已知或怀疑病源的病毒对抗逆转录酶病毒药物尤其是对可能包括暴露后预防用药的药物耐药,是决定暴露后预防法者应当加以考虑的因素。对HIV感染的所有抗逆转录酶病毒药物都有耐药性发生,不同药物类别间的交叉耐药也很常见。最近的研究证实在职业性暴露的病源者中有急性耐药的HIV存在。在1998~1999年期间美国七个地点所作的一项研究发现,对41名病源者的病毒测序,16人(39%)有与RTI类耐药有关的原发基因突变,4人(10%)有与PI类耐药有关的原发基因突变。而且,虽然应用了联合用药的暴露后预防,耐药的HIV病毒株的传播也有报道。在一病例中,一名医院工作人员在HIV暴露后,尽管应用了包括ddI、d4T和NVP的PEP治疗方案,仍然被感染。传播的HIV含有两个与NNRTI类耐药有关的原发基因突变(病源者在暴露发生时正在服用EFV)。尽管最近有些研究和病例报告,但暴露和耐药病毒的相关性仍未得到很好的理解。
因为患者通常服用超过一种的抗逆转录酶病毒药物,凭经验来确定是否存在对抗逆转录酶病毒药物的耐药性是很困难的。下列情况下应当怀疑病源者有耐药性:
  • 临床上疾病进展或病毒量持续增长
  • 和/或治疗时CD4 T细胞数量下降
  • 或对治疗缺乏病毒学反应。

5、 怀孕期间抗逆转录酶病毒药物的应用
有关抗逆转录酶病毒药物对于发育中的胎儿和新生儿的潜在影响的资料很有限。但是因为在灵长类动物中,应用与代表人类治疗剂量相近的药物剂量时,观察到致畸作用,应当避免在孕妇中应用EFV。
在最近法国的一项围产期HIV感染的研究中,有两例未感染婴儿暴露于ZDV和3TC后进行性神经疾病及死亡的病例报道。对这些婴儿的研究表明其有线粒体RNA功能紊乱。对美国围产期HIV感染群体中婴儿死亡的仔细的回顾中,没有发现与线粒体RNA功能紊乱有关的疾病。
最近有关怀孕妇女在整个怀孕期间接受d4T和ddI联合治疗时致死性及非致死性乳酸堆积症的的报道,对怀孕期间这些药物的使用做出了及时的警告。尽管这些病例中的病人都是服药超过4周的HIV感染妇女,建议只有在使用的益处大于风险时,怀孕妇女和药物提供者才应考虑d4T和ddl。
6、 加强对用药的监测与评价
例如对一些暴露于HIV阴性病源者的卫生保健人员,用药前做HIV感染风险评估,使不必要的职业暴露预防用药降至最低,最近的一项研究证实,在职业暴露后用快速HIV检测对病源者进行评价,不仅减少了职业暴露后预防药物的使用,而且与对最终发现为HIV阴性的病源者使用标准的酶免疫测定法(EIA)相比在费用上更合算。
7、 提供咨询服务和教育
尽管职业性暴露后HIV的感染并不常见,但一次暴露后引起的情绪反应经常存在。有时可能建议暴露者服用4周的预防药物,要求他们在行为上采取措施(比如限制性行为或使用安全套)以防止第二次传播,所有这些都会在几周或几个月内影响他们的生活。因此,必须向他们提供咨询服务和教育,如告知服用抗病毒药物可能带来的毒性以及定期监测的必要;讲解有关HIV传播知识,处理暴露者产生的有关预防及心理情感方面的各种问题。建议他们尤其是在暴露后的头6~12周,限制性行为或使用安全套以防止第二次传播;避免怀孕;避免捐献血液、血浆、器官、组织或精子等。如果暴露后的妇女正在哺乳,还应当接受有关哺乳传播HIV风险的咨询,并考虑停止哺乳,尤其是高风险的暴露更是如此。应建议暴露后的人员对随访期间的急性疾病寻求医疗评价。尤其是以发热、肌痛、疲劳、不适、或淋巴结病为特征时,可能提示有急性HIV感染,但也可能提示是药物反应或其他医疗情况。

摘自美国健康和公共事业局疾病控制和预防中心(CDC)
June 29, 2001 / Vol. 50 / No. RR-11

今天是
 

您是本网站第 6777659 访客!
中国疾病预防控制中心性病控制中心 中国医学科学院皮肤病医院 版权所有
地址:江苏省南京市太平门外蒋王庙街12号
性病艾滋病咨询热线电话:025-85470223 025-85422117 E-mail: webmaster@ncstdc.org
网站备案:苏ICP备05037345