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HIV暴露后的药物预防信息

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自1984年有关国家报道了首例职业获得性艾滋病病毒(HIV)感染后,全世界目前已有约286例相关报道,其中95例因出现血清转阳而得到证实。对发病率的调查显示,经皮肤或粘膜暴露后HIV的传播率平均不到0.5%,而病例对照研究则表明,在某些皮肤暴露的情况下,HIV传播的危险性显著增高。
齐多夫定(AZT)自1987年投入应用后不久,医生们就将其作为暴露后预防措施(PEP),用于严重的HIV职业性暴露(通常为被艾滋病病人使用过的针头刺伤)。该措施的疗效曾一度不为知,并且由于早期报道过许多失败的病例,一些咨询团体曾在90年代初期质疑过采取PEP的价值。然而,1995年美国疾病预防与控制中心的一项国际性病例对照研究表明,采用齐多夫定单药治疗可以预防因某些因素(如:暴露于大量病毒)导致的HIV传染率增高。最近的报道则证实,当尽可能迅速(通常为4h)将齐多夫定应用4周后,传播的相对危险性仅为0.19%(95%的可信区间为0.1~0.6)。
有关动物研究显示,化学预防的时机和疗程对感染危险性的影响非常重要,暴露后延迟用药的时间越长、疗程越短,预防的效果越差。几项人类的PEP试验显示,齐多夫定可以用作新生儿的暴露后预防措施。
1997年以来对PEP失败病例的回顾性分析显示,无论是单药还是多药联合的PEP失败,多数都因有病毒耐药性的存在,且多药联合PEP失败的病例数相对少于单药PEP。尽管这并不能完全说明多药联合的方式优于单药预防,但多数指导原则中推荐采用联合药物预防方式。
目前,美、英两国的PEP指导原则都强调应对暴露事件和作为传染源的病人进行危险性评估,以帮助确定是否有必要采取PEP。其中,英国指导原则中推荐采用一种三药联合的PEP方案,而美国的指导原则中则包括两个层次的PEP方案,即基础方案(两种核苷类药物)和扩大方案(基础方案十印地那韦idinavir或奈非那韦nelfinavir)。由于一些短期副反应的出现,目前美国的指导原则中已采用非核苷类逆转录酶抑制剂取代了蛋白酶抑制剂。但值得一提的是,非核苷类逆转录酶抑制剂对病毒耐药性出现的遗传屏障较少,仅需一次突变即可产生明显的病毒耐药性,而蛋白酶抑制剂则需突变3至4次。
总之,利用抗逆转录病毒药物进行暴露后预防的措施已经在过去的数年中逐步得到肯定。尽管目前人体对包括蛋白酶抑制剂在内的PEP方案的耐受性相对较差,但是常规应用非核苷类药物取代蛋白酶抑制剂的作法并未完全得到支持。除了降低PEP方案的毒性,提高耐受性,并获得满意的药物动力学效果外,今后的努力方向应当集中在对HIV耐药性的监测和对基因型的迅速评估等方面,以便适当地改良PEP的初始方案。

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