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艾 滋 病

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 艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS), 病原体为人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)。流行病学调查证实HIV有三种传播途径:经性传播,经血液传播及母婴传播。全球约70%~80%的HIV 感染者通过性接触传播,静脉注射吸毒是目前我国HIV传播的主要途径。
HIV 的主要靶细胞是细胞表面表达CD4分子的细胞,主要是CD4+T淋巴细胞,还有单核细胞和巨噬细胞。HIV对神经细胞的侵袭破坏,可能与某些HIV感染相关神经系统病变或症状的发生有关。目前认为机体产生的特异免疫应答是抑制HIV复制的关键因素,主要是由细胞介导的免疫。随着病毒在宿主体内的复制不断增强,CD4+T细胞减少,最终出现机会性感染和肿瘤。

〖临床表现〗
典型的HIV感染经历以下阶段:急性HIV感染、无症状HIV感染、艾滋病前期及艾滋病期。
艾滋病的临床表现如下:
呼吸系统疾病 常见的有卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)、肺结核、细菌性肺炎、肺部卡波济肉瘤。PCP起病隐袭,表现有发热、盗汗、体重下降、干咳,一段时间后出现活动后气短,严重者静息时紫绀、呼吸急促,胸片示非特异性间质性肺炎,是艾滋病死亡的主要原因之一。HIV感染者所患肺结核常是全身播散的一部分。细菌性肺炎常呈急性发病,有胸痛、发热、咳嗽、咳脓痰等症状。肺部卡波济肉瘤可以是原发的,也可以是全身肿瘤的一部分。
消化系统疾病 口腔念珠菌病常蔓延至食道,巨细胞病毒(CMV)及单纯疱疹病毒(HSV)可引起食道溃疡。胃肠道病变可有胃、十二指肠溃疡、胃卡波济肉瘤;隐孢子虫肠炎患者有持续性或间歇发作性腹泻,大便不成形或水样便;沙门菌、志贺菌、阿米巴、兰氏贾第鞭毛虫、CMV等也可引起肠炎。艾滋病患者肝炎可能由非典型分支杆菌或单纯疱疹病毒感染引起,也可合并乙型及丙型肝炎。
神经系统病变 急性局灶性神经系统疾病或头痛常由下列疾病引起:脑部弓形体病、隐球菌性脑膜炎、原发性脑部淋巴瘤、进行性多灶性脑白质病。视力受损常见病因为巨细胞病毒性视网膜炎,其次为带状疱疹病毒感染引起的视网膜坏死。约10%~40%患者伴有艾滋病相关精神障碍,出现记忆力减退、情感淡漠、注意力不集中,腱反射和肌张力增强。
肿瘤 艾滋病患者中较常见的肿瘤有两种:卡波济肉瘤和非何杰金淋巴瘤。卡波济肉瘤的发生与人类疱疹病毒8型有关,可发生于HIV感染的各个阶段,可侵犯皮肤、粘膜、内脏和淋巴结。非何杰金淋巴瘤可侵犯中枢神经系统、骨髓、胃肠道、淋巴结。

〖诊断〗
诊断标准
急性HIV感染
(1)接触史 ① 同性恋或异性恋有多个性伴史,或配偶、性伴抗HIV抗体阳性;② 注射吸毒史(静脉注射);③ 输入过未经抗HIV抗体检测的血液或用过受HIV污染的血液制品;④ 与HIV/AIDS患者有密切接触史;⑤ 有过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性病史;⑥ 有非婚性接触史,或可能的医源性感染史;⑦ HIV抗体阳性孕妇所生的子女。
(2)临床表现 有发热、乏力、肌痛、关节痛、咽痛、腹泻、全身不适等流感样症状;躯干部位散发的斑丘疹、玫瑰疹或荨麻疹;少数出现头痛、脑膜脑炎、周围神经炎或急性多发性神经炎;颈、腋、枕部有肿大淋巴结,类似传染性单核细胞增多症;肝脾肿大。
(3)实验室检查 周围血白细胞、CD4+T淋巴细胞及淋巴细胞总数起病后下降,以回上升,可见异形淋巴细胞;抗HIV抗体由阴性转阳性,一般经2~3个月才转阳,最长可达6个月;感染初期血清P24抗原阳性。
无症状HIV感染
(1)接触史 同急性HIV感染。
(2)临床表现 常无任何症状及体征,部分感染者可出现持续性的全身淋巴结肿大,此期为HIV感染的临床潜伏期,一般2~15年,平均8~10年,但亦可短至数月,长至20年。
(3)实验室检查 抗HIV抗体阳性,经确诊试验证实者;② CD4+T淋巴细胞总数正常,CD4+/CD8+大于1;血清P24抗原阴性。
艾滋病
(1)接触史 同急性HIV感染。
(2)临床表现 原因不明的免疫功能低下;持续不规则低热1个月以上;持续原因不明的全身淋巴结肿大(淋巴结直径大于1cm);慢性腹泻多于4~5次/日,3个月内体重下降大于10%以上;合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染、弓形体病、隐球菌性脑膜炎、进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的卡波济肉瘤、淋巴瘤等。青年患者出现痴呆症。
(3)实验室检查 抗HIV抗体阳性,经确诊试验证实;CD4+淋巴细胞总数小于200/mL或200~500/mL;CD4+/CD8+小于1, 周围血白细胞、血色素降低;β2微球蛋白水平增高;可找到上述各种合并感染的病原体依据或肿瘤的病理依据。
确诊病例
HIV感染者 具有抗HIV抗体阳性或HIV抗原阳性,没有临床症状或临床症状与实验室结果尚未达到艾滋病诊断标准者。
艾滋病病例 具有艾滋病诊断标准中的接触史或临床表现,以及经确认试验证实抗HIV抗体阳性者;CD4+T淋巴细胞总数少于200/mL或200~500/mL;可找到上述各种合并感染的病原体或肿瘤的病理依据。

〖治疗〗
对艾滋病的治疗可以分为三个方面:针对病因的抗病毒治疗;恢复机体免疫缺损的治疗及使用疫苗;治疗艾滋病相关的并发症。
(一)支持疗法及免疫调节治疗
(二)抗病毒治疗:目前已批准生产的抗病毒药物有三类14种,其中5种核苷类逆转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NRTI),3种非核苷类逆转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NNRTI),6种蛋白酶抑制剂(protease inhibitors, PI)。其用法和不良反应见附表。
一般认为临床状况、病毒荷载量及CD4+T淋巴细胞数目决定何时进行治疗,其中以病毒荷载最为重要。应用强有力的治疗方案,即高效抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy, HAART),使治疗开始8周后血浆病毒荷载量降低1个对数,16~24周后降到低于常用的病毒荷载量检测下限(小于500拷贝/mL)。首选方案是1PI或1 NNRTI+2NRTI;其次是2PI+1或2 NRTI。定期随访很有必要,以便及时掌握感染者的临床状况、检测药物疗效和药物的不良反应,一般在开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次,以后每3个月一次。
(三)常见机会感染及肿瘤的治疗
卡氏肺孢子虫性肺炎 复方新诺明2~4片/次,每日3~4次,恢复后尚需间断服用以防复发。国外也用喷他咪(Pentamidine)每日4mg/kg,溶于150~200mL葡萄糖液中缓慢点滴,疗程3周。
弓形体病 磺胺嘧啶每日100~200mg/kg,分4次口服,疗程2~3周。也可口服螺旋霉素0.3~0.4g,每日3次,疗程3~6周。
隐孢子虫肠炎 螺旋霉素1g,每日3~4次口服,连服3~6周。或口服甲硝唑400mg,每日3次,疗程2~3周。注意补液及电解质平衡。
念珠菌感染 局部可使用制霉菌素,严重者可加服伊曲康唑200mg,每日2次,连服1~2周,或氟康唑每日200mg,连服2周。
隐球菌性脑膜炎 治疗重点是降低颅内压。两性霉素B首次 0.1mg/kg,以后逐日增加至每日0.6~0.7mg/kg,静脉滴注,连续1~3个月或半年。或氟康唑每日200~400mg静滴,病情稳定后可改口服。
疱疹病毒感染 带状疱疹可口服阿昔洛韦每次200mg,每日5次,连用10日,或伐昔洛韦300mg,每日2次,共10日。粘膜单纯疱疹或巨细胞病毒感染用上述药物治疗,每日用量同前,疗程7日。
细菌感染 结核杆菌和非典型分支杆菌感染很常见,可用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合应用。
肿瘤 卡波济肉瘤可用长春新碱或长春花碱加博来霉素联合治疗,以及大剂量α干扰素。局部也可用化疗。

附表 抗逆转录病毒药物种类、用法和不良反应

类别 药物及缩写 推荐剂量 不良反应
NRTI 齐多夫定 ZDV 200mg每日3次或300mg每日3次 骨髓抑制、恶心、肝功能异常
去羟肌苷 ddI >60kg:200mg,<60kg:125mg,每日2次 胰腺炎、周围神经炎、腹泻
扎西他滨 ddC 0.375~0.75mg, 每日3次 周围神经炎、胃炎、胰腺炎
司他夫定 d4T >60kg:40mg,<60kg:30mg,每日2次 周围神经炎,肝功能变化
拉米夫定 3TC 2mg/kg, 每日2次 贫血或粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎
NNRTI 奈韦拉平(nevirapine) 200mg每日4次共14日,然后200mg每日2次 皮疹、肝功能损害(诱导细胞色素P450酶)
台拉韦定 DLV 400mg每日2次 皮疹、头痛
Efavirenz 600mg每日4次 焦虑(孕妇禁用)
PI 英地那韦 IDV 800mg每8小时1次,饭前或饭后2小时 肾结石、消化道症状、头痛、血小板降低
里托那韦 RTV 600mg每12小时1次,尽量与食物同服 消化道症状、感觉异常、肝炎、血糖升高
沙奎那韦 SAQ 600mg每日3次,与大量食物同服 消化道症状、血糖升高
Fortovase 120mg每日3次,与大量食物同服 消化道症状、头痛、转氨酶升高、血糖升高
奈费那韦 NVP 750mg每日3次,与大量食物同服 腹泻、高血糖
Amprenavir 600mg每日2次 恶心、腹泻、皮疹、头痛

(蒋娟 邵长庚)
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