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预防艾滋病的母婴传播

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  到目前为止,母婴传播是15岁以下儿童HIV感染的最主要途径。在血液制品得到常规筛查,清洁针头和注射器广泛供应的国家,母婴传播实际上是儿童感染艾滋病的唯一途径。
  迄今为止,艾滋病流行已吞食了约300万儿童的生命,现今还约有100万儿童携带HIV。世界范围内,1998年新感染HIV的人中,1/10是儿童。尽管非洲只占世界人口的10%,但目前所有被HIV感染的婴儿中,大约有9/10出生在那里,这主要是高生育率与极高的HIV感染率的结果。在南非,产前诊所匿名检测的孕妇中,HIV感染率达到20%~30%。全球大约有1200万育龄妇女HIV阳性,估计每年有240万感染HIV的妇女生育子女,造成每年60万的新生儿感染HIV。在许多地方(尤其是在印度和东南亚),从其母亲那儿获得HIV的婴儿数正在迅速增加。在非洲HIV的流行已使婴儿死亡率增加75%,儿童死亡率增加100%.。大多数儿童是在分娩时或通过母乳喂养感染HIV的。
  HIV流行对儿童的影响是严重和深远的。已成为全球儿童的一个主要死因,艾滋病有可能使儿童生存方面取得的进步出现逆转,艾滋病已使流行最严重国家的婴儿死亡率翻番。例如,在津巴布韦,1990~1996年期间,婴儿死亡率已从30‰ 增至60‰。1~5岁儿童的死亡在同一时期内已从8‰上升至20‰。
  虽然我国HIV母婴传播情况由于疫情漏报、许多地区不具备确定婴儿感染HIV的诊断技术等因素,确切的HIV母婴传播状况及传播率不太清楚,但根据我国艾滋病疫情报告反映出妇女、儿童病例以及母婴传播的比例逐年增加,表明我国HIV母婴传播形势是严峻的,其主要发生在HIV流行发生较早和较严重的地区。从云南、新疆、河南、广东 、广西等14个省对102例HIV-1阳性孕妇所生112名子女检测发现,HIV-1阳性儿童占38.6%(34/88)。1995年云南首次报告HIV-1母婴传播病例,并在46例HIV-1阳性孕妇所生52名子女中已发现15人感染HIV-1(受检儿童42名)。新疆1996年报告第一例母婴传播病例,婴儿死于17个月。2002年广西壮族自治区报告发现HIV感染孕妇5例,2003年报告发现30例。2004年11月我国卫生部在发布的开展预防艾滋病母婴传播工作的文件中指出,我国部分地区母婴传播所占比例已由0.1%上升到0.6%。不同传播途径相比,由母婴传播造成的婴儿和儿童艾滋病病毒感染人数在逐渐增加。
  目前,中国具有预防母婴传播的技术和组织,政府也正在加强各方面的支持和投入,近日卫生部发出通知,要求在全国艾滋病综合防治示范区开展预防艾滋病母婴传播工作,并下发了"预防艾滋病母婴传播工作实施方案",提出了建立适合我国国情的预防艾滋病母婴传播模式、培训专业队伍、扩大健康教育覆盖率、为孕产妇、婚前保健人群提供艾滋病自愿咨询检测服务,孕产妇免费HIV抗体检测率达85%、HIV感染孕产妇抗病毒药物服用率达到90%,所生婴儿抗病毒药物服用率达到90%等目标,表明我国政府对预防艾滋病母婴传播工作的重视,对指导、促进和规范我国预防艾滋病母婴传播工作起到了重要作用。
一、 影响母婴传播的因素
  HIV母婴传播的主要途径有3条:宫内感染、产道分娩和母乳喂养。
  就传播风险而言,如果不给任何干预,母亲传染给婴儿的比例,平均为30%。发达国家15%~25%,发展中国家为25%~40%。这种差别主要是因为喂养习惯,与发达国家相比,发展中国家母乳喂养更为普遍,时间通常更长。
  母婴传播的发生与否受诸多因素的影响,包括:母亲处于感染疾病的时期(关系到母亲病毒载量的高低)、病毒学特征(是HIV 1型还是2型,2型传染性弱一些)、免疫学状态(机体免疫力大小)、胎盘因素(如物理损伤或有炎症等)、遗传因素(如辅助受体多态性)和产科因素(如分娩方式,是否手术分娩及母亲使用非法药物等)。胎盘可能因并发其它病原体的感染而增加其"通透性"导致母婴传播率增加。许多研究显示,母体的病毒载量水平与HIV-1的母婴传播密切相关,但传播和非传播之间没有明确的临界值。胎儿或婴儿方面的因素也可能具有一定的影响作用,如婴儿的免疫反应、HIV辅助受体的基因多态性等。分娩方式对母婴传播有重要的影响作用,如采取剖腹产者可因缩短或减少婴儿与产道分泌物和母血的接触而使感染发生率明显降低。此外,产道清洗以及给孕妇补充营养素(如维生素A)等措施也可以降低母婴传播率。在分娩后的某些病例中,HIV的感染可来自被感染的母乳。这种感染途径与病毒感染细胞的存在和母乳中抗病毒IgA、IgM的缺乏有关。总之,HIV母婴传播的发生与否是各种因素相互作用的结果,因此,对各种可能的影响因素应予以充分重视,并有必要做进一步的研究。
二、 HIV母婴传播的阻断措施
  阻断HIV母婴传播的措施主要有以下几方面:
  (一) 预防孕妇感染HIV
  (二) 及早发现感染HIV的孕妇
  (三) 建立有效的卫生保健服务系统
  (四) 开展避孕和生殖健康服务
  (五) 已怀孕的HIV感染者在知情同意的情况下终止妊娠或绝育
  (六) 干预性治疗(药物阻断)
  (七) 行为干预(减少性伴、使用安全套、戒毒等)
  (八) 产科干预(避免侵入性操作)
  (九) 改变喂养方式
(一) 预防孕妇感染HIV
  婚前体检应做HIV抗体检测,尤其是在HIV流行率较高的地区和重点人群中。如发现一方感染HIV,应建议他们避免怀孕。婚后夫妻双方应采取安全性行为,不吸毒。准备怀孕前和围产期也应做HIV抗体检测。
(二) 及早发现HIV感染者,提供HIV Voluntary Counseling & Testing(VCT)服务
  对于采取措施减少母婴传播的妇女来说,她们需要了解并接受他们的HIV感染状况。
  广泛提供能被接受的自愿咨询和HIV检测服务,对于识别需要接受抗病毒治疗的妇女来说非常重要。理想状态是每一个人都能够利用这些服务。知道自己已被感染的人们,很可能因此而受到触动而留意自己的健康,从而改变行为和生活方式,早期寻求医疗关怀。对于性行为、生育和婴儿喂养,她们能够作出知情选择;她们能够采取措施,保护可能还未被感染的伴侣。那些检测结果为阴性的人们,可以咨询如何保护自己以及她们的子女免受感染,并帮助人们认识到社区中还有更多携带HIV但没有任何外在体征的人。必须强调,咨询和检测必须做到知情同意和保密。因此,许多国家尤其是在HIV感染率特别高的地区,将咨询和检测作为减少艾滋病母婴传播项目的一部分,提供给接受产前服务的所有妇女(常规的产前自愿咨询和检测)等。
  此外,防止对HIV感染者的排斥和歧视也十分重要。在某些地方,如果妇女害怕因感染而受到歧视、暴力袭击,甚至可能被谋杀,她们不愿意或者根本不可能利用提供给她们的服务,包括VCT在内。因此,应该特别注意培养医务人员对HIV感染者及其家属的非歧视的态度。
(三) 建立有效的卫生保健服务系统,为母婴提供良好的卫生保健服务
  向母婴提供产前、分娩中及产后广泛的、良好的卫生保健服务以及向HIV感染妇女及其子女提供咨询、生殖健康服务和医疗关怀是基本卫生保健服务的一部分。只有卫生保健系统能有效运转并能提供上述服务,才能保证很好地开展HIV母婴阻断干预项目。
  所谓良好的卫生保健服务应该做到:
  ● 求医方便并保护个人隐私;
  ● 服务规范,收费合理;
  ● 医务人员不歧视病人;
  ● 提供的服务有一定连续性;
  ● 不同医疗、保健或管理单位之间能做到信息交流畅通,转诊方便;
  ● 能经常对服务状况进行技术监督和评估,不断提高服务质量;
  ● 能经常听取被服务者的需求与意见等。
(四) 避孕和生殖健康
  HIV感染的妇女应避免怀孕,这是预防HIV母婴传播的根本措施。提供的避孕方法要安全、有效、自愿。
(五) 终止妊娠或绝育,可预防宫内传播:
  对有HIV感染的孕妇,应做个体医学指导,实行避孕、流产和引产措施,以终止妊娠或绝育。
(六) 干预性治疗
  近些年来,通过药物阻断HIV-1的母婴传播已成为可能,例如AZT长程疗法,或联合用药,长期或短期方案。对边远和农村地区可推广应用简便廉价的Nevirapine (NVP)单剂疗法。一项乌干达/美国的联合研究显示,分别给分娩期产妇和出生3天内的新生儿单剂应用 NVP 能使HIV-1的围产期传播减少47%, 全程费用少于4美元。泰国进行了许多AZT 的研究。例如向已确诊感染HIV的母亲在怀孕34周后使用两种抗艾滋病药物--AZT和3TC,婴儿出生后再继续给新生儿使用一个月的AZT,结果使HIV在母婴之间的传播机率下降到2.8%(单独使用AZT的感染率在7%~8%之间),每位患者每月只需花43美元,使母婴传播率下降了1/2到 2/3。但不同的用药方案与喂养方式的干预效果有所不同(人工喂养在泰国可以很安全)。
  有资料介绍,如果使用综合预防方案,母婴传播率为1%~2 %,如果使用一般干预方案为 8%~10 %。例如:
  ● 采用1个月疗程的AZT方案,母乳喂养至6个月,母亲HIV阳性,婴儿感染率通常为18%;
  ● 采用1个月疗程的AZT方案,非母乳喂养,母亲HIV阳性,婴儿感染率通常为10%;
  ● 在分娩开始时给予AZT和3TC两种药物,并在产后1周继续给新生儿实施,可使6周龄婴儿的HIV感染降至11%。
  ● 如果从孕36周起用药直至产后1周,可使母乳喂养的6周龄婴儿HIV感染降至9%。
  因此,需要根据孕产妇的具体情况及所能承受的条件、配方的可行性、有效性和价格等制订药物干预方案,并注意耐药性问题。我国为HIV感染的孕产妇免费提供预防应用抗逆转录病毒药物的方案是:推荐使用孕期+分娩期+产后新生儿(齐多夫定(AZT)+ 奈韦拉平(维乐命,NVP)联合用药)方案:即孕妇自妊娠28周开始服用AZT 300mg,口服,每日2次,至临产;分娩过程中每3小时AZT 300mg,口服,至分娩结束;孕产妇临产后加服NVP 200mg;婴儿出生后72小时内一次性服用NVP 2mg/kg(或混悬液0.2ml/kg),最多不超过6mg(或混悬液0.6ml);新生儿出生后服用AZT 2mg/kg,每6小时1次,如果母亲用药时间满4周或4周以上,婴儿用药1周;如果孕妇用药不足4周,婴儿用药应持续6周。
  在没有条件或在孕期/临产前没有应用抗逆转录病毒药物的情况下,采用孕产妇临产后一次性服用NVP 200mg,婴儿出生后72小时内一次性服用NVP 2mg/kg(或混悬液0.2ml/kg)的预防用药方案。
  选择预防艾滋病母婴传播用药方案时,应充分考虑孕产妇自身、孕产妇及丈夫以往是否应用抗逆转录病毒药物及用药时间,可能产生的耐药性及毒副反应等因素。HIV感染孕妇如有抗病毒治疗指征(CD4 < 250个细胞/mm3),推荐使用AZT + 3TC + NVP联合用药方案。
(七) 行为干预
  孕妇及其丈夫均应采取安全性行为、减少性伴、改变不良的生活方式、戒毒、戒烟以及注意个人卫生、营养和休息等。
(八) 产科干预
  应选择最佳的分娩方式,避免侵入性操作,避免不必要的侧切、产钳术等。需要时可采用剖腹产、冲洗阴道(可冲淡病毒),或阴道分娩时用洗必泰冲洗阴道,预防产道感染,并尽可能清理新生儿的皮肤、鼻腔、口腔耳内、眼内、气管、胃内分泌物。尽量避免输血。避免交叉感染。
(九) 改变喂养方式
  改变喂养方式是一个复杂的问题。母乳喂养曾被作为婴儿最好的喂养方式广泛提倡,在过去的20年里,它一直是儿童卫生与生存策略的基石,并在世界许多地方的降低婴儿死亡率方面起到了主要作用。但是,为减少因母乳喂养引起的传播,应尽量采取避免母乳喂养,或短期母乳喂养,或将母乳加热处理,或使用牛奶、婴儿奶粉等进行替代喂养。决定替代喂养前需要对当地替代喂养条件是否安全作合理的评估。例如,是否已经有婴儿配方?是否能确保婴儿配方的长期供应?是否有条件持续买到合格的奶粉、代乳品及喂养、消毒用具?人们能否获得清洁水和燃料来煮沸?喂养者是否得到了足够的培训,并且掌握相应的卫生知识与技能(包括注意个人卫生、科学配制牛奶和恰当添加辅食、清洗和消毒奶瓶等)。如果替代品使用不当,或使用劣质的母乳代用品,或长期买不起合格的代用品等均可能引起婴儿感染、营养不良和死亡。因此,只有在替代喂养条件很安全并有保障的情况下才能够推荐替代喂养。
  近年来我国在阻断母婴传播方面取得了一定经验,例如2003年北京市地坛医院采取分娩前给予孕妇服用抗HIV药物、选择剖腹产,新生儿在出生后2小时内给予抗HIV口服液,以及对产妇进行健康教育、咨询,建议进行人工喂养等干预措施,成功阻断了2例HIV阳性孕妇的母婴传播。
2  004年卫生部、财政部下发的《艾滋病及常见机会性感染免、减费药物治疗管理办法》规定了"为感染HIV的孕妇提供免费的母婴阻断药物及婴儿检测试",为做好艾滋病母婴传播的预防以及母婴阻断干预工作提供了可靠保障。
三、 HIV母婴传播阻断策略的可承受性和成本效益
  HIV母婴传播阻断策略的主要内容是抗逆转录病毒药物和替代喂养,该策略的可承受性很大程度上取决于一个国家或地区内卫生组织的状况,以及在能够引进这种策略之前,需要在多大程度上加强或者扩充服务。
  在卫生保健系统运转良好的大多数国家或者国家中的大多数地区,向HIV感染的母亲提供抗逆转录病毒药物以及对婴儿进行替代喂养是可以承受的。例如,如果将药物的价格定在每一位妇女50美元,婴儿配方的价格定为6个月50美元,把咨询费和其它投入都算在一起的话,国家可以将每一位HIV感染孕妇的花费定为130美元。目前正在试验中的特短程的抗逆转录病毒治疗方法(在乌干达的PETRA与nevirapine),很可能比目前推荐使用的一个月疗程的ZDV更便宜。这种计算没有考虑照料HIV感染婴儿的医疗和其它有关开支。对VCT也需要认真考虑。如果这种服务的费用不由预防母婴传播的项目负担,那么这种策略的成本效益将依赖于这一地区的HIV感染率:感染率越低,识别每一个HIV阳性孕妇的费用则越高。模型显示,HIV感染率为5%~10%甚至更高时,成本效益相当稳定,但是在HIV感染率低于这一数字的地方,这种干预的成本效益随着HIV感染率的下降而急剧降低。这种情况下,将HIV筛查局限于特定人群中正在怀孕或计划怀孕的妇女,将大大提高成本效益。
四、 HIV母婴传播阻断项目的开展
  近年来我国一些地区陆续开展HIV母婴阻断干预活动,如2004年云南报告他们4年中对23例感染HIV孕产妇采取母婴阻断干预项目措施后,有22例生下健康宝宝,只有一例因转院太晚,来不及采取干预措施使母婴传播成为事实。开展HIV母婴传播阻断项目必须得到当地政府和有关部门的支持,并有足够的资金和技术支持。印度每年有32,000 儿童感染HIV,他们曾在11所国立医学院校中进行预防母婴传播项目的可行性研究,发现存在许多问题,例如孕妇到了到孕晚期才来卫生保健部门、在医院分娩较少、在家分娩多、接受咨询少、母乳喂养操作不当以及社区缺乏对母婴传播及其预防的理解等,这些都影响了HIV母婴传播阻断项目的开展及完成质量。建议有关单位在开展项目前要做好充分的准备,包括:
  1、 回顾当地生殖道感染、性病、艾滋病流行情况,对现有可利用、可挖掘的资源进行充分评估;
  2、 成立专家组,负责技术支持与质量控制;
  3、 寻找项目的适宜切入点;
  4、 制订符合当地实际情况、可操作的预防母婴传播方案;
  5、 明确资金、检测试剂、治疗用药的来源与保障系统;
  6、 如果需要的话先作试点;
  7、 将预防HIV母婴传播和其他关爱、支持项目结合起来进行;
  8、 争取社区以及相关部门的支持;
  9、 不断了解新的进展,以调整项目的进程等。

(杨凭)

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