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性传播疾病的控制环节与防治策略

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性病是一类社会性很强的传染性疾病。性病流行的过程是该病在人群中发生、传播及终止的过程,该过程的形成需要传染源、传播途径及易感人群这三个基本条件("三个环节"),同时还要受到社会因素、自然因素这两方面因素的作用与影响。"三个环节"为性病流行提供了可能性,而"两个因素"则是决定性病流行能否形成的动因。
  性病患者是性病的唯一传染源;虽然,某些性病有间接传播的可能性,以及部分性病可以经血或母婴传播,但绝大多数性病的感染是通过异性或同性间的直接性接触发生;所有的人都是性病的易感人群,由于受到社会经济、行为等因素的影响,某种人群可能会成为性病感染的高危人群或脆弱人群。
  为了有效地切断性病的传播,有必要及时发现和有效治疗性病患者及其可能传播的性伴。性病从感染者传给易感者的传染性取决于病原体的传染力、感染后的病期和与感染者发生性接触的性伴数。根据性病的人群动力学,在性病流行的情况下,性病病原体很容易在高危人群中或从高危人群向其他人群的传播。随着流行的发展,性病将逐渐向桥梁人群扩散,该人群将在性病从核心人群向一般人群传播中发挥重要的作用。在一般人群中,某些人的社会经济状况能够增加他们的获得和传播性病的脆弱性,使得他们成为桥梁人群,继而感染其他的性伴,诸如配偶或其它固定性伴。
  性病的危险因素在不同性别中有所不同,女性及其婴儿受到感染。生物学易感性、行为因素、求医行为、文化程度和性别不平等等因素都对人群的脆弱性和后果产生影响。
  随着性传播已经成为艾滋病传播的主要途径,以及性病的疾病负担的严重性和性病是艾滋病传播和感染的重要促进因素,国际组织和各国政府已经逐渐对性病的控制给予了高度重视。世界卫生组织总部在2007年制定了《预防与控制性传播感染全球战略:2006-2015》,并且将控制梅毒,特别是先天梅毒作为优先领域,在同年制定和发布了《全球消除先天梅毒:依据和行动战略》,包括中国在内的多个国家政府对该行动策略的实施给予了承诺。2008年世界卫生组织西太区根据本地区的情况,制定了《预防和控制性传播感染的地区策略行动计划》,并推动该地区的国家加以实施。该行动计划的总的目标是在本地区降低性病的发病率和死亡率。为了实现该目标,提出了一系列优先考虑的方面,包括改进性病的病例管理、扩大性病服务的可及性、消除先天梅毒、减少性病的进一步传播和改进性病资料的登记和报告。
  然而,除了世界卫生组织提出的这些优先领域以外,性病的综合防治主要基于以下几个方面。
  一、控制传染源和缩短传染期
  对性病传染源的控制是性病控制的关键,缺乏传染源的存在则阻断了性病流行病学传播链的启动环节。传染源的控制是通过早期发现和及时治疗患者等性病管理策略而缩短性病的传播时间。
  性病管理是一个包含多个环节的过程,在这些环节中存在着各种影响因素和障碍。在设计性病防治策略时应该有效地针对这些障碍。
  目前,世界卫生组织推广应用的快速性病筛查策略及其在不同场所的应用,在性病门诊和初级卫生保健中应用的性病病征处理、性病防治与生殖健康的有效整合、高危人群及其性伴的流行病学治疗等措施都是为了有效的弥补由于性病医疗服务的可及性、技术能力和当地资源等方面的不足。
  二、阻断传播途径
  预防性病的流行,普遍接受的策略是所谓的"ABC"策略。ABC是从三个英文单词来的,即A(Asceticism)是禁欲,B(Being faithful)是忠实于自己的性伴侣和C(Condom)是安全套。
  很容易理解,如果禁欲则没有任何性接触,从根本上切断了性病传播的基本环节,当然就不会有性病的传播。在美国,布什政府非常强调禁欲在预防和控制性病艾滋病中的作用,在国会批准的2005年预算中,1.7亿美元的联邦基金将投入到"禁欲"教育项目中。看起来,"禁欲"教育的倡导者似乎取得了成功,但许多人对布什政府这种过分强调用禁欲来抵御艾滋病,使穷人很难获得全面的生殖健康服务产生疑问。然而,究竟是绝对禁欲,还是告诉孩子们正确的性知识,让他们学会对性做负责任的决定?美国的"禁欲"教育的规划并没有取得很好的结果。
  当然禁欲对绝大多数的人来讲是不现实的。如果不能做到禁欲,那么就需要忠实于自己的性伴,即减少性伴数或保持唯一的性伴,这样则不会发生性病的传播。随着性观念的不断变化,越来越多的人对性行为更加开放,不仅在高危人群中存在多性伴的现象,而且在"一般人群"中多性伴的现象也相当流行。我国的一项人群调查表明,在一般人群中10%的男性和4%的女性具有1个以上的性伴。
  C是当禁欲做不到,忠贞于自己的性伴也做不到的话,则应该提倡C,就是你在和临时性伴或与具有性病传播危险性的人发生性行为的时候,应该100%的使用安全套。正确使用安全套可以有效的阻止性病的传播。然而,从全国2007年哨点监测暗娼人群安全套使用率可见,最近一个月每次都用安全套的率只有42%。安全套使用率较低的原因是多方面,其中暗娼人群在使用安全套时缺乏有力的支配性和/或处于被动方可能是重要的因素之一。
  为此,目前全球正在不断研究和开发能够由暗娼人群支配的阴道内微生物杀灭剂(Microbicide)。全球目前正在研制的杀微生物剂共有60种以上,其中20多种进入了临床试验阶段。进入临床Ⅲ期试验的近10种有望在2010年上市,具有预防性传播感染,包括HIV。 在我国部分地区的暗娼人群中,有一定数量的人使用过一些阴道产品,但这些产品并没有可靠的验证过对HIV有预防作用,且很多人经常做阴道灌洗。 调查表明,我国部分地区的暗娼人群对阴道内杀微生物剂的接受性较好,因此,在我国推广应用价廉、方便的阴道内杀微生物剂具有较大的可行性。
  此外,男性包皮环切(Male Circumcision)在国外许多地区的推广应用中已经在预防性传播感染,包括HIV感染已经发挥重要的作用。我国在HIV防治中尚未推广,虽已经开始试点研究,但包皮环切的接受性往往存在着明显的文化差异。
  三、保护易感人群
  通过疫苗的应用来防护易感人群是性病防治的重要策略之一。然而,细菌性性病的疫苗研究是相对有限和滞后的。
  梅毒疫苗的研究从1973年就开始,在家兔中接种g-照射灭活的梅毒螺旋体进行梅毒疫苗的动物模型研究,之后开展了大量使用灭活、减毒梅毒螺旋体或螺旋体分离抗原的研究,但均未获得满意结果。近年来,重点对螺旋体表面暴露蛋白进行研究和识别,确定出一系列可能的外膜蛋白,但是针对外膜蛋白的疫苗开发进展缓慢。
  由于缺乏合适的动物模型,针对生殖道沙眼衣原体和淋球菌感染的疫苗研发进展缓慢。淋病是容易治愈的细菌性疾病,疫苗的研究不多且处于早期阶段,主要是2C7寡聚糖( OS)表位抗原(淋球菌寡聚糖抗原),当机体自然感染和通过接种感染淋球菌后,OS表位抗原可以诱导机体产生免疫反应以杀死细菌或对细菌有调理作用。模拟OS表位的免疫原(建立模拟分子)有可能成为人抗淋球菌免疫反应的候选疫苗。 随着对衣原体基因组和蛋白质组研究的进展,人们选择其结构蛋白、膜蛋白和分泌蛋白为靶位设计亚单位疫苗。40kDa的主要外膜蛋白(MOMP)是迄今最有希望的候选亚单位疫苗。但现有疫苗方案尚不能刺激机体产生令人满意的保护性免疫,可能需要更好的运载系统来优化免疫效果 。
  许多开发的单纯疱疹病毒疫苗没有获得成功结果,如默克公司的HSV-2 GS、 Boots公司的Lupidon减毒疫苗等,这些"减毒"活疫苗可能存在安全性问题。目前,两种有前途的HSV-2重组糖蛋白疫苗包括Chiron公司生产的HSV-2 gB2/gD2-MF59疫苗,GSK公司生产的HSV-2 gD2-明矾-MPL疫苗。
  目前已经开发了多种针对人类乳头瘤病毒(HPV)感染的疫苗,能够有效的预防多种常见的HPV感染。针对单纯疱疹病毒(HSV)的疫苗也有所出现,该疫苗在年轻女性中广泛应用的数学模型研究结果表明,可以在很大程度上减少生殖器疱疹和新生儿疱疹的发病。预防生殖道沙眼衣原体感染和淋病的疫苗还需要有较长的路要走,但这类疫苗的开发和应用将给盆腔炎及其并发症的预防带来希望。
  疫苗的使用是一种生物学预防的方法,但目前尚处于不够成熟和/或未能广泛推广的阶段。在性病的一级预防方面,更加重要的是通过健康教育和知识的加强,达到规范行为和做好自我保护。
  四、减少性病的进一步危害
  1.阻断梅毒的母婴传播
  妊娠16周后梅毒螺旋体可通过胎盘播散感染胎儿,影响胎儿的所有器官,引起肺、肝、脾、胰和骨骼病变致流产、死胎、死产,胎儿生长受限,早产和先天梅毒。梅毒早期阶段(感染后的第一年)的妊娠对胎儿的影响更大,包括导致婴儿的感染。虽然,目前妊娠梅毒对胎儿危害性的研究结果不完全一致,但大多数认为未经治疗的早期妊娠梅毒有80%的患者可产生婴儿的不良结局,包括死胎(40%)、围产期死亡(20%)和梅毒的感染。因此,为了避免妊娠梅毒对胎儿带来的不良结局,除了避免育龄女性感染梅毒外,还应该在妊娠前后的多个环节上加强干预措施。首先,婚前梅毒筛查是及时发现和控制孕妇梅毒的重要措施。既往我国采取的婚前梅毒普查,筛查率达到90%以上,在城市地区更高,但是随着婚前自愿梅毒检测政策推行后,梅毒筛查率明显下降,甚至在一些地区不到10%自愿接受梅毒的婚前检测。第二,孕产妇的梅毒筛查和健康与咨询是预防胎传梅毒及其他梅毒所致不良结局的重要措施。对所有初次进行产前保健的孕妇提供梅毒的检测,强调尽可能在妊娠早期(怀孕的最初3个月)内进行检测,此外,在分娩前或产后也需要进行梅毒的检测。同时需要对孕妇的性伴进行检测,避免妊娠期间的梅毒传播。
  2. 减少性病的并发症发生
  在女性中,未治疗的沙眼衣原体感染是引起盆腔炎症性疾病的主要原因之一。大约40%的未治疗的感染会发生盆腔炎症性疾病,20%的患者由于感染造成的生殖器官的损害而导致不育。
  如果淋病没有得到及时发现和有效治疗,将会造成一系列的并发症,在男性中主要包括:淋菌性前列腺炎、淋菌性精囊炎、淋菌性附睾炎等;在女性中主要表现为淋菌性盆腔炎症性疾病,少数可发生腹膜炎。淋菌性盆腔炎包括子宫内膜炎、输卵管炎、继发性输卵管卵巢脓肿及其破裂后引起的盆腔炎、盆腔脓肿等。
  因此,及时有效地发现和治疗性病,不仅能够减少性病本身的疾病负担,而且还可以避免由于性病感染导致的并发症。

中国疾病预防控制中心性病控制中心 陈祥生

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